Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease.
Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, et al.     N Engl J Med 2010; 362:590-9
Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143, USA.

BACKGROUND: The U.S. diet is high in salt, with the majority coming from processed foods. Reducing dietary salt is a potentially important target for the improvement of public health.
METHODS: We used the Coronary Heart Disease (CHD) Policy Model to quantify the benefits of potentially achievable, population-wide reductions in dietary salt of up to 3 g per day (1200 mg of sodium per day). We estimated the rates and costs of cardiovascular disease in subgroups defined by age, sex, and race; compared the effects of salt reduction with those of other interventions intended to reduce the risk of cardiovascular disease; and determined the cost-effectiveness of salt reduction as compared with the treatment of hypertension with medications.
RESULTS: Reducing dietary salt by 3 g per day is projected to reduce the annual number of new cases of CHD by 60,000 to 120,000, stroke by 32,000 to 66,000, and myocardial infarction by 54,000 to 99,000 and to reduce the annual number of deaths from any cause by 44,000 to 92,000. All segments of the population would benefit, with blacks benefiting proportionately more, women benefiting particularly from stroke reduction, older adults from reductions in CHD events, and younger adults from lower mortality rates. The cardiovascular benefits of reduced salt intake are on par with the benefits of population-wide reductions in tobacco use, obesity, and cholesterol levels. A regulatory intervention designed to achieve a reduction in salt intake of 3 g per day would save 194,000 to 392,000 quality-ad­justed life-years and billion to billion in health care costs annually. Such an intervention would be cost-saving even if only a modest reduction of 1 g per day were achieved gradually between 2010 and 2019 and would be more cost-effective than using medications to lower blood pressure in all persons with hypertension.

CONCLUSIONS: Modest reductions in dietary salt could substantially reduce cardiovascular events and medical costs and should be a public health target.

Eine Reduktion der Salz-Zufuhr gehört bei bestehender Hypertonie nach allen internationalen Empfehlungen zum fes­ten Therapiebestandteil. Die positiven Effekte einer verminderten Salzzufuhr wurden eindrücklich in einer neuen Studie bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie (= trotz  im Mittel 3.4 Antihypertensiva keine befriedigende Blutdruckeinstellung) bestätigt (Pimenta E; Hypertension 2009; 54:475). Eine Verminderung der Zufuhr von Salz auf 50 mmol (=3 g)/Tag führte zu einer - gegenüber bisherigen Studien bei milderen Hypertonieformen - wesentlich ausgeprägteren mittleren Reduktion des sys­to­lischen Blutdruckes um 22.7 mmHg, des diastolischen um 9.1 mmHg. Groteskerweise klaffen Empfehlung und Praxis gerade in dieser Frage extrem weit auseinander: Wahrscheinlich halten weniger als 10% der Hypertoniker tatsächlich eine Salzbeschränkung ein.

Was jedoch in den letzten Jahren kontrovers wie wenige andere medizinische Themen diskutiert wurde, ist die Frage der Sinnhaftigkeit einer generellen Salzbeschränkung in der Bevölkerung. Auf vielen Kongressen werden zu diesem Thema Pro-Con-Diskussionen abgehalten. Vielfach herrscht die Meinung vor - und das widerspiegelt sich auch in den Kommentaren der wichtigsten medizinischen Zeitschriften -, dass nur ein beschränkter Personenkreis, „Salz-sensitive“ Personen und eben auch manifeste Hypertoniker von einer derartigen Maßnahme profitieren würden. Eine generelle Salzbeschränkung für die allgemeine Bevölkerung würde nur einen marginalen Nutzen erbringen, der jedenfalls in keiner akzeptablen Relation zum Aufwand steht.

Zu dieser Frage sind in den letzten Monaten eine Reihe von Arbeiten erschienen, die wohl auch den hartnä­ckigsten Salz-Zweiflern zu denken geben sollten, und die zeigen, dass der Salzkonsum ein Problem darstellt, das nur in einem sehr breiten gesundheitspolitischen Ansatz angegangen werden kann.

Aus diesen neueren Publikationen sollen etwas willkürlich einige (aus einer großen Zahl von relevanten) Arbeiten herausgegriffen und kurz besprochen werden:

Die meisten Studien zu diesem Thema sind aus offensichtlichen methodischen Gründen retrospektive Kohortenstudien, mit denen wohl eine Assoziation, aber keine kausale Beziehung bewiesen werden kann. Daher sind nur wenige prospektive Interventionsstudien verfügbar, die meist nicht die erforderliche Gruppengröße aufgewiesen haben. Strazzullo und Mitarbeiter aus Neapel haben nunmehr eine Metaanalyse dieser wenigen prospektiven Studien vorgenommen (Strazzullo P; BMJ 2009; 339:b4567).

Die Autoren konnten 13 Studien identifizieren, die immerhin mehr als 170.000 Personen mit 11.000 kardiovaskulären Ereignissen inkludiert haben. Ein höherer Salzkonsum war mit einem signifikant erhöhten Risiko verbunden, einen zerebrovaskulären Insult oder andere kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden. Der Effekt dürfte tatsächlich noch wesentlich ausgeprägter sein, da nur ein Teil der Studienteilnehmer tatsächlich das von der WHO definierte Ziel einer Salzzufuhr von < 5 g/Tag erreicht hat.

Von Bibbins-Domingo und Mitarbeitern ist eine Analyse erschienen, in der anhand von verschiedenen Modellen analysiert wird, welchen Einfluss eine Reduktion des Salzkonsums auf die Morbidität und Mortalität von US-Bürgern ausüben würde (N Engl J Med 2010; 62:590-9). Eine wohl sehr moderate Reduktion von nur 3 g/ Tag würde zu einer drastischen Verminderung der Rate an koronarer Herzkrankheit, Schlaganfällen und Myokardinfarkt führen und eine Reduktion der Todesrate in den USA um 44.000 bis 92.000 Personen pro Jahr bewirken. Die Autoren meinen, dass damit massiv Kosten im Gesundheitssystem eingespart werden könnten und selbst eine geringfügige  Reduktion von Salz um nur 1 g/Tag zwischen 2010 und 2019 wesentlich kosteneffektiver sein würde als die medikamentöse Therapie aller Hypertoniker.

In einer ähnlichen Studie haben Smith-Spangler und Mitarbeiter (Smith-Spangler CM; Ann int Med 2010, 152: 481) untersucht, welchen Einfluss zwei mögliche Strategien, den Salz-Konsum in der Bevölkerung zu vermindern, auf kardiovaskuläre Ereignisse in den USA ausüben könnten. Einerseits wurde der mögliche Effekt einer Kooperation mit der Nahrungsmittelindustrie zur Reduktion des Salzgehaltes von Lebensmitteln und andererseits die Einführung einer Steuer auf Speisesalz untersucht. Eine Verminderung der Salzzufuhr um 9.5% hat in diesem Modell zu einer Verminderung der Schlaganfälle und Myokardinfarkte um jeweils rund 500.000 Fälle in den USA bei 40- bis 85-jährigen Personen geführt. Die Einführung einer Salzsteuer würde den Salzkonsum um 6% vermindern und hätte ebenfalls einen ausgeprägten Effekt auf die Quality-adjusted-Life-Years und die Gesundheitskos­ten.
 
Eine erdrückende Datenlage, die auch die eingefleischtesten Salzskeptiker überzeugen sollte, spricht mittlerweile für die Sinnhaftigkeit einer Reduktion der Salzkonsums in der Allgemeinbevölkerung. Der Mensch, der entwicklungsgeschichtlich bei jahrtausendlang beschränkter Salzversorgung zu einer perfekten Salzkonservierungsmaschine geworden ist, kann offensichtlich mit der überhöhten Zufuhr von Salz in den modernen Indus­triegesellschaften schlecht umgehen.
Salz hat nicht nur einen direkten Effekt über Blutvolumen auf die Blutdruckregulation bzw. Hypertonie-Entstehung und damit indirekt für die Ausbildung verschiedener kardiovaskulärer Erkrankungen. Salz hat auch direkte Effekte, wie etwa - wie einer neuen Studie bestätigt wurde - auf endotheliale Funktionen (Todd AS; Am J clin Nutr 2010; 91:557). Damit könnte eine erhöhte Rate von Nierenversagen, linksventrikulärer Hypertrophie, Herz­insuffizienz und Osteoporose auch durch diese zusätzlichen Effekte mitbedingt werden.

Der durchschnittliche Salzkonsum ist in allen Industriestaaten in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen und liegt heute im Mittel zwischen 8 g und 12 g/Tag, bei vielen Personen noch höher. Die wichtigsten Salz­quellen sind jedoch nicht das (Nach-)Salzen bei der Zubereitung und beim Verzehr von Speisen, sondern der hohe Salzgehalt industriell gefertigter/bearbeiteter Nahrungsmittel. Man geht heute davon aus, dass mehr als 75% der täglichen Salzzufuhr durch diesen oft als „versteckt“ empfundenen Salzgehalt bedingt werden.
Dieser hohe Salzgehalt könnte das bei regelmäßigem Konsum von industriell verarbeitetem Fleisch (Würsten, Schinken, Salami) um 42% erhöhte Risiko, eine koronare Herzerkrankung zu entwickeln, erklären (Micha R; Circu­la­tion 2010-e-pub).

Aus gesundheitspolitischer Sicht geht es also nicht nur oder nicht so sehr da­rum, die Menschen zu weniger Salzkonsum zu motivieren, sondern durch regulatorische und gesetzliche Maßnahmen dafür zu sorgen, dass weniger Salz in die Nahrungskette durch verarbeitete Nahrungsmittel gelangt. Verschiedene Länder wie Finnland, Großbritannien oder Irland haben bereits derartige Maßnahmen gesetzt. Die Lebensmittelindustrie ist sich zunehmend dieses Problems bewusst und könnte leicht den Salzgehalt der Lebensmittel um 20 bis 30% reduzieren. Eine weitere Reduktion würde allerdings die Einführung neuer Technologien erfordern (Dötsch M Crit Rev Food Sci Nutr 2009; 49:841).

Die Datenlage zu den positiven Effekten einer allgemeinen Salz-Restriktion ist wohl erdrückend (sieh auch die Übersicht He FJ, J Human Hypertens 2009; 23:363). Gesundheitspolitisch ist dies eine Aufgabe höchster Relevanz, eine der wichtigsten Maßnahmen in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen überhaupt. Es ist verwunderlich, wie wenig Bewusstsein bislang darüber in den deutschsprachigen Ländern herrscht, wie wenig diese Frage bisher von den Gesundheitsbehörden thematisiert wurde. Daher ist die 2009 gegründete
europäische Salzinitiative, an der auch Deutschland, Österreich und die Schweiz teilnehmen, sehr zu begrüßen.

Offensichtlich ist es die Dosis, die das Gift macht, aber ich denke, inzwischen ist allgemein anerkannt: „Salt kills“.

Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at