Clinical prioritisations of health care for the aged-professional roles.
Nortvedt P, Pedersen R, Grøthe R, et al.     J Med Ethics 2008; 34:332-335
Department of General Practice and Community Medicine, Section for Medical Ethics, University of Oslo.

BACKGROUND: Although fair distribution of healthcare services for older patients is an important challenge, qualitative research exploring clinicians' considerations in clinical prioritisation within this field is scarce.
OBJECTIVES: To explore how clinicians understand their professional role in clinical prioritisations in healthcare services for old patients.
DESIGN: A semi-structured interview-guide was employed to interview 45 clinicians working with older patients. The interviews were analysed qualitatively using hermeneutical content analysis.
PARTICIPANTS: 20 physicians and 25 nurses working in public hospitals and nursing homes in different parts of Norway.
RESULTS AND INTERPRETATIONS: The clinicians struggle with not being able to attend to the comprehensive needs of older patients, and being unfaithful to professional ideals and expectations. There is a tendency towards lowering the standards and narrowing the role of the clinician. This is done in order to secure the vital needs of the patient, but is at the expense of good practice and holistic role modelling. Increased specialisation, advances and increase in medical interventions, economical incentives, organisational structures, and biomedical paradigms, may all contribute to a narrowing of the clini­cians' role.

CONCLUSION: Distributing healthcare services in a fair way is generally not described as integral to the clinicians' role in clinical prioritisations. If considerations of justice are not included in clinicians' role, it is likely that others will shape major parts of their roles and responsibilities in clinical prioritisations. Fair distribution of healthcare services for older patients is possible only if clinicians accept responsibility in these questions.

Unter dem Motto „Mut zur Wahrheit“ und „Vertrauen durch Dialog“ hat der Präsident der Bundesärztekammer Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe beim Deutschen Ärztetag 2009 und 2010 eine offene Debatte über Ressourcenverknappung und Leistungseinschränkungen im Gesundheitssystem gefordert (Videomitschnitt unter www.bäk.de/page.asp?his= 0.2.6578.6579#v1).

Mehr Verteilungsgerechtigkeit könne nach Ansicht von Hoppe durch Priorisierung erreicht werden. Hierzu bedürfe es der Errichtung eines Gesundheitsrates, in dem Ärzte gemeinsam mit Ethikern, Juristen, Gesundheitsökonomen, Theologen, Sozialwissenschaftlern und Patientenvertretern Empfehlungen für die Politik entwickeln, wie eine gerechtere Verteilung der knappen Mittel möglich sei.

In Skandinavien hat die öffentliche Diskussion über die Verteilung limitierter Ressourcen im Gesundheitssystem schon vor vielen Jahren begonnen. Mit Interviews bei 20 Ärzten und 25 Pflegekräften aus verschiedenen Abteilungen in öffentlichen Krankenhäusern und Pflegeheimen Norwegens haben Nortvedt et al. (Nortvedt P, J Med Ethics 2008; 34:332) gezeigt, dass Kliniker auch in Skandinavien die faire Verteilung gemeinsamer Ressourcen nicht als integralen Teil ihrer Tätigkeit ansehen. Das ärztliche und pflegerische Selbstverständnis sieht vor, die Aufmerksamkeit und Zuwendung insbesondere auch bei älteren Menschen auf die bestmögliche Behandlung des individuellen Patienten zu richten und nicht etwa auf eine gesellschaftliche Verantwortung und Mitsprache bei der gerechten Verteilung der gemeinsamen Ressourcen im Gesundheitssystem. Von den Autoren wird die Übernahme dieser Verantwortung durch Ärzte und Pflegekräfte gefordert. Die verantwortliche Rolle der Ärzte bei der Ressourcenverteilung entspricht auch dem Wunsch vieler Politiker, wie eine Meinungsumfrage in Schweden 2002 ergeben hat (Rosén P, Health Expect 2002; 5:148).

Bei einer Umfrage in Deutschland haben über drei Viertel der Klinikärzte zugegeben, Patienten nützliche Maßnahmen aus Kostengründen vorenthalten zu müssen und negative Auswirkungen auf ihre Arbeitszufriedenheit und die Arzt-Patienten-Beziehung beschrieben. Deutsche Mediziner sind unter budgetärem Druck zwar bereit, Rationierungsentscheidungen am Krankenbett zu übernehmen, würden jedoch eine Regelung „oberhalb der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung“ bevorzugen (Strech D, Dtsch Med Wschr 2009; 134:1261).

Ernährungstherapie wird nicht zuletzt aufgrund der demographischen Entwicklung als Kostenfaktor noch mehr an Bedeutung gewinnen. Schon jetzt unterliegt die Indikation zum Einsatz von Trink- und Sondennahrungen im ambulanten Bereich einem strengen Richtlinienbeschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. So wird häufig argumentiert, dass es einerseits an Evidenz fehle und es sich andererseits um Aufwendungen für den normalen Lebensunterhalt handle, die nicht der Ersatzpflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen zugeordnet werden müssen. Dies betrifft in besonderer Weise Spezialnahrungen. Kann dies als Priorisierung oder sogar Rationierung bezeichnet werden?

Bei limitierten Ressourcen ist eine Ausschöpfung aller Rationalisierungspotenziale vorausgesetzt, eine Feststellung von Prioritäten der Gesundheitsversorgung, die sogenannte „Priorisierung“ unvermeidlich. Hierdurch wird zeitlich, logisch, sachlich und sozial eine gerechte Vorenthaltung bedeutende Rationierung möglich. Nur durch eine vorausgegangene Priorisierung kann eine Rationierung ethisch legitimiert werden. „Priorisierung bedeutet die bewusste Wahl, bei der erwogene Alternativen nach bewusst gewählten Kriterien in eine Rangordnung gesetzt werden“  (Garphenby P, zitiert nach: Preusker UK, GGW 2004; 4:16). Als Basisprinzipien für die Priorisierung können Menschenwürde, wirklicher Bedarf, Solidarität und Kosteneffizienz gelten (Raspe H, Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 2009; 103:75). Priorisiert werden kann nach medizinischen Indikationen, Patientengruppen oder Gesundheitszielen.

Die Zentrale Ethikkommission der Deutschen Bundesärztekammer definiert Priorisierung als gedankliche Erarbeitung und Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor anderen in Form einer mehrstufigen Rang­reihe (nachzulesen unter: www.zentrale-ethikkommission.de/downloads/langfassungpriorisierung.pdf).

Als Kriterien für die Priorisierung wurden vorgeschlagen:

1.     Medizinische Bedürftigkeit: Schweregrad und Gefährlichkeit der Erkrankung

2.     Dringlichkeit des Eingreifens, erwarteter medizinischer Nutzen

3.     Kosteneffektivität.

Voraussetzungen für den Prozess der Priorisierung sollten sein (Souchon R, In: Reader Rationierung in der Medizin, Studienbrief zum Weiterbildenden Studiengang Medizinethik, Fernuniversität in Hagen, 2006):

1.     die Kopplung an gesichertes Wissen auf Basis methodisch hochwertiger Studien unter Beachtung der Kriterien der evidenz-basierten Medizin;

2.     die Legitimation derjenigen, die die Priorisierung vornehmen;

3.     Ausrichtung an Versorgungsrealitäten und nicht-diskriminierender Versorgungsgleichmäßigkeit - medizinische Versorgungsleistungen sollten weder von ethnischer, sozialer, Religionszugehörigkeit noch von Zahlungsfähigkeit, Wohnort, aber eben auch nicht vom Alter abhängig gemacht werden dürfen;

4.     Interdisziplinarität der Entscheider.

Im schwedischen Gesundheits- und Sozialsystem sind bereits vier konkrete Priorisierungsgruppen definiert worden. So zählt die Versorgung lebensbedrohlicher akuter Krankheiten aber auch die Versorgung von Menschen mit herabgesetzter Autonomie zur höchsten Priorität, d. h. Gruppe 1, während die Versorgung aus anderen Gründen als Krankheit oder Schaden zur niedrigsten Gruppe 4 gehört (Preusker UK, Dtsch Ärztebl 2007; 104:830).

2007 wurde zur wissenschaftlichen Bearbeitung von  Fragen der  Priorisierung in der Medizin erstmalig eine Forschergruppe der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) gegründet (FOR655). Diese definiert selbst das Ziel ihres Projekts, „systematisch durch disziplinübergreifende, theoretische und empirische Untersuchungen und Analysen in verschiedenen Teilprojekten Fragen der Priorisierung unter besonderer Berücksichtigung der Betroffenen, also Patienten, Mediziner, Bürger zu beantworten und möglicherweise Leitlinien zur Priorisierung zu erstellen“ (www.priorisierung-in-der-medizin.de).

Wichtiger Beitrag der Ärzte in der Diskussion um Priorisierung und Allokation ist die Erstellung von medizinischen Leitlinien nach transparenten international akzeptierten Qualitätskriterien, ferner die Bereitschaft für eine öffentliche Diskussion als Sachverständiger und als Bürger bereitzustehen.

Für die Ernährungsmedizin stehen die nach den Regularien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin entwickelten evidenzbasierten S-3-Leitlinien zur enteralen und parenteralen Ernährung zur Verfügung (Thieme, 2008). Der Prozess der Leitlinienaktualisierung wurde gerade begonnen.

Bei allen Diskussionen und Entscheidungen über die Priorisierung medizinischer Interventionen sollte zwischen Evidenz und ökonomischer Realisierbarkeit der hieraus resultierenden Handlungsempfehlungen streng unterschieden werden. Die Frage, ob eine Priorisierung der Ernährungstherapie vor dem Hintergrund der vorhandenen Evidenz und der Ressourcenverknappung im Gesundheitssystem gerechtfertigt werden kann, soll in der Podiumsdiskussion eines kleinen „Gesundheitsrates“ zum Abschluss der Dreiländertagung „Ernährung 2010“ am 19.6.2010 in Leipzig diskutiert werden. Wir hoffen auf Interesse.

Prof. Dr. Arved Weimann
Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie
Klinikum St. Georg GmbH, Leipzig
arved.weimann@sanktgeorg.de