Nasal bridling decreases feeding tube dislodgment and may increase caloric intake in the surgical intensive care unit: A randomized, controlled trial.
Seder CW, Stockdale W, Hale L, et al.     Crit Care Med 2010; 38:797-801
Department of Surgery, William Beaumont Hospitals, Royal Oak, MI, USA.

OBJECTIVE: To determine whether nasal bridling is a low-morbi­dity practice that decreases feeding tube dislodgment and results in improved caloric intake.
DESIGN: Randomized, controlled trial.
SETTING: Private, tertiary-care referral center.
PATIENTS: A total of 80 surgical intensive care unit patients requiring nasojejunal feeding.
INTERVENTION: Nasal bridling of feeding tubes.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Between January 1, 2008 and July 31, 2008, 80 patients were randomized to have their nasojejunal feeding tubes secured with either a nasal bridle or an adhesive device. Baseline characteristics examined included age, sex, concurrent nasogastric tube presence, primary diagnosis, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III score, need for mechanical ventilation, need for emergent surgery, Riker Sedation Score, and Glascow Coma Scale. Patients were monitored daily for prevalence and cause of feeding tube removal, percentage of goal calories re­ceived, nasal ulceration, and sinusitis. Serum albumin and prealbumin levels were collected weekly. All patients were examined, using an intention-to-treat design. Except for a higher prevalence of emergent surgery in the bridled patients, the bridled and unbridled groups had no difference in baseline characteristics. Bridled tubes were less likely to be unintentionally dislodged than unbridled tubes (18% vs. 63%, p < .0001) resulting in bridled patients receiving a higher percentage of goal calories (median 78% [interquartile range, 65%-86%] vs. 62% [interquartile range, 47%-80%], p = .016) than unbridled patients. There were five cases of mild epistaxis upon bridle insertion and four cases of superficial nasal ulceration associated with the bridle. No bridled patients were diagnosed with sinusitis during the study period. Serum albumin and prealbumin levels did not differ between the groups.

CONCLUSIONS: Bridling of nasoenteric feeding tubes in critically ill patients is a low-morbidity practice that reduces the rate of unintentional tube dislodgment and may result in improved caloric intake.

Die Wichtigkeit der enteralen Ernährung unserer Intensivpatienten ist seit Jahren unumstritten. Unzählige wissenschaftliche Arbeiten haben die Vorteile einer Ernährung über den Magen-Darmtrakt gegenüber parenteraler Nahrungszufuhr oder gar Nahrungskarenz eindrucksvoll aufgezeigt.

Genauso alt wie diese Erkenntnisse ist jedoch auch die Tatsache, dass die Menge der zugeführten enteralen Nahrung offensichtlich schwer steuerbar ist. Immer wieder muss festgestellt werden, dass unsere Patienten aus den vielfältigs­ten Gründen zu wenig Kalorien und Nährstoffe erhalten (Engel JM; Clin Nutr 2003; 22:187).

Zahlreiche Fehlerquellen wurden in verschiedenen Arbeiten beschrieben:

•   Falsche Förderraten von Ernährungspumpen (Tepaske R; JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:339).

•   Fehler in der Berechnung des Kalorienbedarfs.

•   Häufige Unterbrechung der Nahrungszufuhr durch Untersuchungen, Transportfahrten und Mobilisation des Patienten (De Jonghe Bet; Crit Care Med 2001; 29:8).

•   Fehlschätzungen des Körpergewichts.

•   Zu späte Anlage oder Dislokation der Sonde (Debra O’Meara; Am J Critical Care 2008; 17:53-61).

 All die Studien, die sich mit dieser Problematik beschäftigen, aufzuzählen, würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Es scheint jedenfalls Tatsache zu sein, dass sondenernährte Patienten zu einem großen Teil an Mangelernährung leiden.

Einfach angenäht

Christopher W. Seder und Mitarbeiter vom Beaumont Hospital in Royal Oak, Michigan, orten in ihrer neuen Arbeit  eine häufige Dislokation von Jejunalsonden als mögliche Ursache für das Defizit in der Nahrungszufuhr (Crit Care Med 2010; 38:797). Da die herkömmliche Methode, nasal gelegte Sonden mittels Klebestreifen oder ähnlichem Material  zu befestigen, eine gewisse Gefahr birgt, dass sich diese Fixation löst und die Sonde heraus- rutscht, näht er sie kurzerhand am Nasenseptum an. Diese Methode mag in unseren Breiten - außer vielleicht bei Gesichtsverletzungen wie z. B. Verbrennungen - eher unüblich sein. Ein Verlust der Sonde durch Ablösen der Klebefixation auf Gesichtshaaren, durch Sekret oder Schweiß wird damit unmöglich gemacht.

Zwei Patientengruppen werden bezüglich Verweildauer der Jejunalsonden verglichen - eine genäht, die andere geklebt. Das Ergebnis ist wenig verwunderlich: In der genähten Gruppe „verloren“ nur 12% der Patienten frühzeitig ihre Sonde, in der geklebten Gruppe immerhin 62%. Die Patienten waren dabei nicht wie zu erwarten agitiert, unruhig oder ängstlich, sondern meist im Ramsay Sedation Score 4 (tiefe Sedierung, öffnet Augen auf laute Ansprache oder Berührung nicht, aber prompte Reaktion auf Schmerzreize).

Die Naht wurde ausschließlich unter Sedoanalgesie gesetzt. Sie wurde täglich auf Entzündungszeichen überprüft. Bei Schädigung der Haut, die über eine Rötung hinausging (4 Patienten), wurde sie entfernt und durch eine Klebefixation ersetzt.
Wenn man bedenkt, dass die Reapplikation einer Jejunalsonde mittels Gas­troskop sowohl logistisch wie auch zeitlich doch sehr aufwendig sein kann, sollte man der Naht-Methode doch einen gewissen Stellenwert bei der Fixation einräumen. Die Zeit, die verstreicht, bis man einen Arzt erreicht, der eine derartige postpylorische Sonde legen kann, ist oft beträchtlich lange. Vor allem ist dies ein Intervall, in dem dann nicht enteral ernährt werden kann und dem Patienten so eine beträchtliche Menge an Kalorien und Nährstoffen nicht zur Verfügung steht.

In der „genähten“ Gruppe wurden die Patienten im Durchschnitt drei Tage länger enteral ernährt und 78% erreichten das tägliche Ernährungsziel in kcal, in der „geklebten“ Gruppe nur 62%. Und das, obwohl an dieser Station eine sehr einfache und rasch durchführbare Methode zur Applikation von Jejunalsonden verwendet wurde. Durch ein magnetisches Signal von der Spitze der Sonde kann über einen kleinen Bildschirm, der auf den Bauch des Patienten gelegt wird, der Einführungsverlauf der Sonde genau verfolgt und gegebenenfalls korrigiert werden. Im Anschluss wurde die Sondenlage radiologisch überprüft.

Ein ähnliches Produkt ist auch in unseren Breiten erhältlich. So gesehen könnten Jejunalsonden mit dieser Methode auch von Pflegepersonen gelegt werden. Die gesetzliche Grundlage dafür scheint im Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz im „§ 20. GuKG Intensivpflege, Anästhesiepflege, Pflege bei Nierenersatztherapie“ gegeben zu sein.

Wären die Sonden gastroskopisch gelegt worden, wäre das Missmatch an Kalorien wohl noch viel dramatischer ausgefallen.

Abschließend

Mag die Nahtfixation einer Jejunalsonde manchen als etwas rüde Methode erscheinen, die tägliche Kalorienzufuhr unserer Patienten zu sichern, muss man dennoch zugeben - sie ist effektiv. Nehmen wir diese Arbeit als Impuls, uns über die Effektivität des Ernährungsschemas an unseren Stationen Gedanken zu machen. Enterale Ernährung ist offensichtlich noch immer ein Stiefkind der Inten­sivtherapie. Ernährungsbilanzen werden zwar oft vorgeschrieben, auf Evaluierung wird jedoch kaum Wert gelegt, Fehlerquellen gar nicht ins Kalkül gezogen.   
Deshalb wäre es sinnvoll - um nicht zu sagen, dringend notwendig - auch an unseren Intensivstationen Ernährungsteams zu implementieren. Ernährungsteams, die Richtlinien erstellen und diese vor allem auch überwachen. Vergessen wir nicht: Mangelernährung verschlechtert das Outcome unserer Patienten!

Christian Vaculik DGKP
Wien, christian.vaculik@chello.at