Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: Randomized, controlled cluster trial.
Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, et al.     Pediatrics 2009; 123:e661-7
Research Institute of Child Nutrition,Department of Dietary Behavior, Heinstueck 11, D-44225 Dortmund, Germany.

OBJECTIVES: The study tested whether a combined environmental and educational intervention solely promoting water consumption was effective in preventing overweight among children in elementary school.
METHODS: The participants in this randomized, controlled cluster trial were second- and third-graders from 32 elementary schools in socially deprived areas of 2 German cities. Water fountains were in­stalled and teachers presented 4 prepared classroom lessons in the intervention group schools (N = 17) to promote water consumption. Control group schools (N = 15) did not receive any intervention. The prevalence of overweight (defined according to the International Obesity Task Force criteria), BMI SD scores and beverage consumption (in glasses per day; 1 glass was defined as 200 mL) self-reported in 24-hour recall questionnaires, were determined before (baseline) and after the intervention.
In addition, the water flow of the fountains was measured during the intervention period of 1 school year (August 2006 to June 2007).
RESULTS: Data on 2950 children (intervention group: N = 1641; control group: N = 1309; age, mean +/- SD: 8.3 +/- 0.7 years) were analyzed. After the intervention, the risk of overweight was reduced by 31% in the intervention group, compared with the control group, with adjustment for baseline prevalence of overweight and clustering according to school.
Changes in BMI SD scores did not differ between the intervention group and the control group. Water consumption after the interven­tion was 1.1 glasses per day greater in the intervention group. No intervention effect on juice and soft drink consumption was found. Daily water flow of the fountains indicated lasting use during the entire intervention period, but to varying extent.

CONCLUSION: Our environmental and educational, school-based intervention proved to be effective in the prevention of overweight among children in elementary school, even in a population from socially deprived areas.

Eine der größten Herausforderungen in der öffentlichen Gesundheitsvorsorge ist die Prävention des Übergewichts bei Kindern und Jugendlichen. Verschiedene Interventionen wurden diesbezüglich bereits evaluiert, vor allem in dem dafür besonders geeigneten Setting Schule und mit dem Ziel der Verhaltensmodifikation hinsichtlich Ernährung und Bewegung. Die derzeitige Evidenz für die Wirksamkeit solcher Interventionen wird insgesamt jedoch als ungenügend eingestuft (Brown T; Obesity reviews 2009; 10:110; Summerbell CD; Cochrane Data- ­base Systematic Review 2005; 3). Dennoch gibt es einzelne Studien, die erfolgversprechende Ergebnisse beispielsweise durch eine Reduktion des Limonadenverzehrs als Interventionsinhalt in Schulen berichten (James J; BMJ 2004; 328:1237). Ein erhöhter Konsum von den bei Kindern und Jugendlichen so beliebten Limonaden bzw. anderen zuckerreichen Getränken gilt als anerkannter Risikofaktor in der Entstehung des Übergewichts (Malik VS; Am J Clin Nutr 2006; 84: 274; Bray GA; Am J Clin Nutr 2004; 79:537; WHO, 2003). Umgekehrt kann sich ein erhöhter Wasserverzehr positiv auswirken, weil energiereiche bzw. zuckerhaltige Erfrischungsgetränke und Säfte dadurch meist ersetzt werden (Popkin BM; Obesity Research 2005; 13:2146).
 
Verstärkte Aufmerksamkeit zur Änderung von Verhaltensgewohnheiten sollte in jedem Falle dem Aspekt der Verhältnisprävention gebühren. So hat die WHO in ihrem Evidenz-Report zum Thema Ernährung und Prävention chronischer Erkrankungen ein Umfeld zu Hause bzw. in der Schule, welches eine gesunde Auswahl bei Kindern unterstützt, als wahrscheinlichen Schutzfaktor gegen eine Gewichtszunahme bzw. Übergewicht definiert (WHO, 2003). Dies erscheint einleuchtend, denn ein gesundes Essverhalten in der Pause ist ohne entsprechende Angebote am Schulbuffet  - und oftmals leider auch ohne gesunde Jausenbox von zu Hause - wohl schwer umzusetzen und kann von Kindern auch gar nicht erwartet werden.

Vor diesem Hintergrund testeten Rebecca Muckelbauer und ihre Kollegen vom Forschungsinstitut für Kinderernährung in Dortmund in einer kontrollierten Interventionsstudie, ob eine Erhöhung des Wasserverzehrs bei Grundschulkindern das Risiko für Übergewicht senken kann. Dabei wurden im Schuljahr 2006/2007 in den zweiten und dritten Klassen von 17 Grundschulen in Dortmund (1641 Kinder, im Mittel 8,3 Jahre, 50% Buben) Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnispräven­­tion kombiniert. 15 Schulen in Essen dienten der Kontrolle (1309 Kinder, im Mittel 8,3 Jahre, 50% Buben). Einschlusskriterium für die Schulen war ein sozioökonomisch benachteiligtes Umfeld (Arbeitslosenrate ≥ 15%, Bezieher von Sozialhilfe ≥ 5%, Bewohner nicht deutscher Herkunft ≥ 5%), da sich die Häufigkeit von Übergewicht dabei als mehrfach höher erwies.

Die Intervention bestand aus einer vierstündigen Unterrichtsreihe zum Thema Wasser und Trinken (Verhaltensprävention). Die Einheiten wurden nach aktuellem empirisch-pä­dagogischen Forschungsstand konzipiert und die Lehrer unter einheitlicher Anleitung zur Durchführung im Rahmen des normalen Lehrplans gebeten.
Darüber hinaus wurden den Schulen je nach Anzahl der Schüler ein bis zwei leitungsgebundene Wasserspender sowie für alle Kinder Trinkflaschen bereitgestellt (Verhältnisprävention). Die Pädagogen und Schüler wurden zum morgendlichen, gemeinsamen Befüllen der Trinkflaschen moti­viert.

Vor und nach der Intervention wurden Körpergröße und -gewicht gemessen und die Trinkgewohnheiten der Kinder erfragt (Anzahl getrunkener Gläser mit Wasser und anderen verschiedenen Getränkekategorien im 24-Stunden-Recall). Auch der Wasserverbrauch an den Spendern wurde mehrmals abgelesen.

Vor der Intervention tranken die Schüler durchschnittlich 3,0 bzw. 3,4 Wassergläser pro Tag in der Interventions- bzw. Kontrollgruppe (p=0,06). Am Ende des Schuljahres war der Wasserverzehr in der Interventionsgruppe um 1,1 Gläser pro Tag höher als in der Kontrollgruppe (p<0,001). Auffallend ist, dass sich der Verzehr von Saft und Limonade nicht signifikant änderte (-0,1 Glas pro Tag). Die Autoren vermuten als Grund, dass dies nicht konkret mit den Kindern thematisiert wurde.

Umso motivierender ist es, dass die Intervention hinsichtlich der Übergewichtsprävalenz sogar bereits nach einem Jahr gewirkt hat: Während die Ausgangsdaten in beiden Gruppen noch vergleichbar waren (p=0,21; siehe Abbildung), reduzierte sich das Übergewichtsrisiko in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 31% (OR=0,69; 95% CI: 0,48-0,98, p=0,040; adjustiert für die Ausgangsprävalenz).

Der erhobene Wasserverbrauch bestätigte dabei auch das laufende, wenn auch variable Nutzungsausmaß der Wasserspender und den motivierenden Einfluss der Trinkflaschen: Der nach 5 Monaten während des gesamten Zeitraums niedrigste gemessene Wert von durchschnittlichen 223 ml pro Schüler stieg nach Ausgabe von neuen Flaschen wieder auf 400 ml an (p<0,001).

Interessanterweise ergab eine weitere, aktuell publizierte Auswertung der Daten (Muckelbauer R; Obesity [Silver Spring] 2010; 18:528) eine sogar 49%-ige Risikosenkung bei Kindern ohne Migrationshintergrund (OR=0,51, CI: 0,31-0,83), aber keine Wirksamkeit bei Kindern mit Migrationshintergrund (OR=1,02; 95% CI: 0,63-1,65), obwohl die Zunahme des Wasserverzehrs vergleichbar war. Mögliche Gründe könnten unterschiedliche, kulturelle Lebensstilgewohnheiten sein.

Die Prozessevaluierung bestätigte jedenfalls die Umsetzbarkeit einer solchen Intervention: 85% der Pädagogen konnten mindestens zwei der vorgeschlagenen Stunden in den Unterricht integrieren, 16% alle vier. Da­rüber hinaus stand bei 70% der Klassen eine gemeinsame Flaschenbefüllung während des Interventionszeitraumes an der Tagesordnung. Etwa die Hälfte der Pädagogen (49%) empfand das Wassertrinken im Unterricht auch nicht störend.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch eine Kombination von Verhaltens- und Verhältnisprävention in Schulen das Risiko für Übergewicht vermindert werden kann. Dafür kann das einfache und salutogene Ziel ausreichen, den Wasserkonsum der Kinder (und auch der Pädagogen als Vorbilder!) zu erhöhen. Bedenkt man außerdem, dass Wasser die Konzentrations- und Leistungsfähigkeit fördert und einen stabilen Kreislauf unterstützt, so sollte dies der präventiven Bedeutsamkeit und Sinnhaftigkeit einer solchen Strategie jeden Zweifel nehmen.
Schulen und deren Erhalter können durch solche, auch finanziell tragbare Investitionen eine glaubwürdige Gesundheitsbildung und -förderung der ihnen anvertrauten Kinder leisten.

Mag. Sabine Dämon, MAS
SIPCAN save your life – Initiative für ein gesundes Leben
Salzburg
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