Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: The REGANE study.
Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, et al.     Intensive Care Med 2010 [Epub ahead of print]
Medicina Intensiva, Unidad Polivalente, ICU, Hospital Universitario 12 de Octubre, Glorieta de Málaga s/n, 28041, Madrid, Spain.

OBJECTIVE: To compare the effects of increasing the limit for gastric residual volume (GRV) in the adequacy of enteral nutrition. Frequency of gastrointestinal complications and outcome variables were secondary goals.
DESIGN: An open, prospective, randomized study.
SETTING: Twenty-eight intensive care units in Spain.
PATIENTS: Three hundred twenty-nine intubated and mechani­cally ventilated adult patients with enteral nutrition (EN).
INTERVENTIONS: EN was administered by nasogastric tube. A protocol for management of EN-related gastrointestinal complications was used. Patients were randomized to be included in a control (GRV = 200 ml) or in study group (GRV = 500 ml).
MEASUREMENTS AND RESULTS: Diet volume ratio (diet received/diet prescribed), incidence of gastrointestinal complications, ICU-acquired pneumonia, days on mechanical ventilation and ICU length of stay were the study variables. Gastrointestinal complications were higher in the control group (63.6 vs. 47.8%, P = 0.004), but the only difference was in the frequency of high GRV (42.4 vs. 26.8%, P = 0.003). The diet volume ratio was higher for the study group only during the 1st week (84.48 vs. 88.20%) (P = 0.0002). Volume ratio was similar for both groups in weeks 3 and 4. Duration of mechanical ventilation, ICU length of stay or frequency of pneumonia were similar.

CONCLUSIONS: Diet volume ratio of mechanically ventilated patients treated with enteral nutrition is not affected by increasing the limit in GRV. A limit of 500 ml is not associated with adverse effects in gastrointestinal complications or in outcome variables. A value of 500 ml can be equally recommended as a normal limit for GRV.

Bei Intensivpatienten stellt die enterale Ernährung zweifelsfrei die Therapie der ersten Wahl dar. Im Vergleich zur parenteralen Ernährung bewirkt die enterale Ernährung eine Aufrechterhaltung der Darmintegrität und ist mit einer geringeren Infektionsrate assoziiert. Trotz dieser eindeutigen Vorteile wird die enterale Ernährung in der Akutphase von beinahe zwei Drittel aller Intensivpatienten nicht toleriert. Häufig ist ein erhöhter gastraler Reflux daran beteiligt, der zu einer Unterbrechung der enteralen Ernährung führt und dadurch zu einer unzureichenden Subs­trat- und Energiezufuhr, die wiederum mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist. Die Ursache für den gastralen Reflux ist bei Intensivpatienten multifaktoriell, wird jedoch allgemein als Ausdruck eines gastrointestinalen Versagens des Intensivpatienten interpretiert.
Der Umgang damit ist international uneinheitlich. Welche Menge an Reflux kann noch toleriert werden? Wie und in welchem Intervall soll der Reflux bestimmt werden? Welche therapeutischen Maßnahmen sollen - wenn überhaupt - bei erhöhtem Reflux gesetzt werden? In der Literatur und in zahlreichen nationalen und internationalen Guidelines variiert die Obergrenze des noch zu tolerierbaren Refluxes zwischen 50 und 500 ml innerhalb von 24 Stunden.

Wo soll die Grenze liegen?

Die nun vorliegende Publikation von Monteijo et al. ist die erste multizentrische, randomisierte Studie, die bei Intensivpatienten sehr unterschiedliche Cutoffs (200 ml versus 500 ml) am gastralen Reflux verglich. Die Studie wurde von der Arbeitsgruppe für Ernährung und Stoffwechsel der spanischen intensivmedizinischen Gesellschaft initiiert und an 28 Intensivstationen in Spanien durchgeführt. Ins- gesamt wurden 329 intubierte und maschinell beatmete Intensivpatienten, die enteral ernährt werden konnten, in diese offene, prospektive, randomisierte Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden über eine nasogastrische Sonde ernährt. Der Ernährungsbedarf und die Zusammensetzung der enteralen Ernährung waren den einzelnen Zentren überlassen, die teilnehmenden Zentren wurden jedoch ersucht, die entsprechenden Empfehlungen der Arbeitsgruppe für Stoffwechsel und Ernährung der spanischen intensivmedizinischen Gesellschaft anzuwenden.

Die Bestimmung des gastralen Residualvolumens wurde streng standardisiert bei allen Patienten durchgeführt. Am ersten Tag der enteralen Ernährung wurde alle sechs Stunden das gas­trische Residualvolumen bestimmt, am zweiten Tag mit enteraler Ernährung alle acht Stunden und am dritten Tag, an dem die enterale Ernährung gut toleriert wurde, einmal täglich. Die Zentren hatten die Möglichkeit, zwischen zwei unterschiedlichen Arten zur Bestimmung des gastralen Residualvolumens zu wählen: Entweder wurde die Magensonde mit einem Drainagebeutel konnektiert und der Drainagebeutel für 10 Minuten unterhalb des Thoraxniveaus gelagert oder es wurde mit einer 50 ml Spritze über die Magensonde der Reflux aspiriert. Hervorzuheben ist außerdem, dass alle Patienten von Beginn des enteralen Ernährungsaufbaus - unabhängig vom Reflux - die ersten drei Tage routinemäßig Metoclopramid (Paspertin® 3x10 mg/d, intravenös) bekommen haben. Um die beatmungsassoziierte Pneumonierate zu reduzieren, wurden alle Patienten auch standardisiert mit 30-45° hochgelagertem Oberkörper positioniert.

Die beiden Patientengruppen mit einem Cutoff des gastralen Refluxes von 200 bzw. 500 ml waren beim Einschluss in die Studie bezüglich demographischer Daten und Schweregrad der Erkrankung vergleichbar. Naturgemäß hatten in der Gruppe mit dem Cutoff von 200 ml signifikant mehr Patienten (42%) ein erhöhtes gastrisches Residualvolumen als in der Cutoff-Gruppe mit 500 ml, wo lediglich 27% der Patienten über dem vordefinierten Cut­off lagen. Die Frequenz an gas­tro­in­tes­tinalen Komplikationen war in beiden Gruppen gleich. Sowohl abdominelle Distension als auch Diarrhoe, Erbrechen und Regurgitation waren zwischen den beiden Gruppen nicht statistisch signifikant.

Auch bezüglich der Outcomedaten gab es keinen statistischen Unterschied. Beide Gruppen wurden durchschnittlich 14 bzw. 15 Tage maschinell beatmet, die Liegedauer auf der Intensivstation betrug jeweils 20 Tage und auch Intensivstation- und Spitalsmortalität waren nicht unterschiedlich. Überraschenderweise war auch die Pneumonierate in beiden Gruppen fast ident (27,3% in der Gruppe mit Cutoff 200 ml und 28% in der Cutoff-Gruppe mit 500 ml).
Insgesamt zeigen diese wichtigen Ergebnisse, dass eine strenge maximale Obergrenze eines Refluxes von 200 ml die Prognose und den Verlauf unserer Intensivpatienten nicht nachhaltig zu beeinflussen scheint. Anscheinend werden Refluxmengen zwischen 250 und 500 ml von den Patienten gut toleriert und führen entgegen den Erwartungen auch zu keiner erhöhten Pneumonierate.

Dies ist prinzipiell überraschend, da doch einzelne Studien immer wieder bei erhöhten Refluxmengen über eine vermehrte „stille“ Aspiration eine erhöhte Pneumonierate suspizieren. Diesbezüglich muss man jedoch berücksichtigen, dass alle Patienten in dieser Studie konsequent mit erhöhtem Ober- körper zwischen 30 und 45° gelagert wurden und diese Maßnahme alleine zu einer Reduktion der Pneumonierate führt. Die Pneumonierate in der vorliegenden Studie mit 27 bzw. 28% ist durchwegs mit in früheren Studien publizierten internationalen Pneumonieraten vergleichbar.

Überraschend an der vorliegenden Studie ist, dass trotz deutlich erhöhter Refluxrate und konsekutivem Stopp der enteralen Ernährung in der Cutoff- Gruppe bis 200 ml lediglich in der ers­ten Woche das vorgegebene Kalorienzufuhrziel weniger oft erreicht wurde als in der Gruppe mit einem Cutoff von 500 ml. In weiterer Folge bestand kein signifikanter Unterschied mehr zwischen den beiden Gruppen.
Die Autoren berechneten darüber hi­naus außerdem, dass durchschnittlich lediglich 100 kcal kumulativ in der ers­ten Woche in der 200-ml-Cutoff-Gruppe als Energiedefizit gegenüber der 500-ml-Cutoff-Gruppe bestand. Die Autoren betonen, dass diese Ergebnisse auch für sie überraschend und nicht erklärbar sind.

Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Bestimmung des Refluxes an den einzelnen Zentren tatsächlich so konsequent durchgeführt wurde, wie es laut Studienprotokoll notwendig gewesen wäre. Es ist dies sicher die größte Limitation dieser Ergebnisse, da die Validität dieser Studie mit der Zuverlässigkeit der Refluxbestimmung und der Konformität mit dem Studienprotokoll aller Zentren einhergeht.

Fazit

Zusammenfassend scheint eine Obergrenze von 500 ml für das gas­trale Residualvolumen bei Intensivpatienten unter enteraler Ernährung durchaus akzeptabel zu sein. Entscheidende Fragen bleiben auch nach dieser Studie unbeantwortet: Wie und wie schnell soll die enterale Ernährung gesteigert werden? Wie oft und auf welche Art sollen wir den gastralen Reflux in Ernährungspausen bestimmen? Können Risikopati­enten, bei denen ein gastrointestinales Versagen mit Intoleranz der enteralen Ernährung zu erwarten ist, frühzeitig erfasst werden?
Die Studie von Monteijo et al. zeigt jedoch einmal mehr, dass wir uns auch in Zukunft mit dem gastrointestinalen Versagen und der Toleranz der enteralen Ernährung bei Intensivpatienten auseinandersetzen müssen.

Prim. Prof. Dr. Christian Madl
4. Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie, Hepatologie und Zentralendoskopie
KA Rudolfstiftung, Wien
christian.madl@wienkav.at