Hintergrund

Es gibt zwei Typen von verstorbenen Organspendern. Erstens Patienten, die primär einen Hirntod erleiden und zweitens Patienten, die primär an einem Herzversagen sterben. Die erste Gruppe der hirntoten Patienten stellt weltweit den Großteil der Organspender dar. Die zweiten, sogenannten Non-Heart-Beating-Donors (NHBD) sind in der Minderheit, nehmen aber stetig zu.
Seit Juli 2007 hat die Schweiz ein ers­tes nationales Gesetz, welches alle Aspekte der Transplantation von soliden Organen, Gewebe und Zellen regelt. Vor der Einführung dieses Gesetzes wurde die Organentnahme von Spendern mit Herztod (NHBD) in Genf und Zürich praktiziert. In Genf waren dies vor allem Spender der Maastricht-Kategorie 1 und 2. In Zürich waren es primär Spender der Maastricht-Kategorie 3. Die Maastricht-Kategorien sind in  Tabelle 1 ersichtlich. Nach der Einführung des nationalen Transplantationsgesetzes 2007 wurden diese Programme aus unterschiedlichen Gründen gestoppt. Die für die Programme zuständigen Ärzte waren der Ansicht, dass der Gesetzesartikel (Art. 8), welcher sich auf die Entnahme von Organen bezieht, so formuliert ist, dass eine Entnahme bei Spendern im Herztod unmöglich ist. Zudem gibt es Widersprüche zwischen dem Transplantationsgesetz und den Richtlinien der Schweizerischen Akademie für Medizinische Wissenschaften (SAMW).
Das gravierende Missverhältnis zwischen verfügbaren Organen und potentiellen Empfängern auf der Warteliste in unserem Land, die Hoffnung, dieses Missverhältnis durch die Wiedereinführung von NHBD-Programmen zu reduzieren, sowie die erfolgreiche Einführung dieser Programme im Ausland, veranlassten uns, diese Punkte zu klären. Das Gesetz per se verbietet die Organentnahme von Spendern im Herztod nicht. Für die lege artis Feststellung des Todes in Hinblick auf eine Organentnahme verweist das Bundesgesetz auf die Richtlinien der SAMW.

Vorgehensweise

Swisstransplant startete das Projekt zur Wiedereinführung der NHBD mit zwei nationalen Koordinatorinnen als Projektleiterinnen. Eine Wiedereinführung der NHBD aller Maastricht-Kategorien wird angestrebt. In Vorabklärungen eruierten wir, weshalb Zürich und Genf ihre Programme stoppten. Zudem organisierten wir eine Sitzung mit dem zuständigen Juristen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), um die bestehenden Probleme zwischen SAMW-Richtlinien und dem Gesetz zu besprechen.
Danach organisierten wir eine Konsensus-Konferenz (Teilnehmer: A. Tenaillon, L. Martinolli, R. Stocker, L. Bühler, M. Weber, Th. Weber, M. Monnier, H.P. Marti, M. Kunz, J. Steiger, P.
Wenaweser, P. Suter, J-P. Revelly, R. Chioléro, C. Heidegger, S. Marsch,  B. Regli, R. Malacrida, R. Lussmann, Y. Gasche, D. Vernet, F. Immer, S. Wälchli, F. Beyeler) mit Opinionleadern in der Schweiz. Hinsichtlich der Tatsache, dass verschiedene Kliniken und Fachpersonen in die Organisation von NHBD involviert wären, luden wir Vertreter von Intensivstationen, Notfallstationen, Nephrologie, Chirurgie, Herzkatheterlabor, einen Ethikspezialisten, einen Vertreter der SAMW, einen Juristen des BAG und eine lokale Transplantationskoordinatorin zu dieser Diskussionsrunde ein. Zudem nahmen die medizinischen Leiter der Intensivstationen der sechs Schweizer Transplantationszentren als Beisitzer an dem Meeting teil. Als ausgewiesenen Experten verpflichteten wir Dr. Alain Tenaillon als Gastredner. Die Agence de la Biomédecine (ABM) startete das NHBD-Programm letztes Jahr. Alain Tenaillon entwickelte das NHBD-Programm und war maßgeblich an der Ausarbeitung der dazugehörigen Richtlinien beteiligt.
Alle Teilnehmer erhielten zur Vorbereitung der Sitzung diese Richtlinien zugestellt und berichteten in einem kurzen Vortrag über die Machbarkeit der NHBD in ihrer Institution. Nach den Beiträgen aller Teilnehmer wurde eine Kerngruppe gebildet, um die Hauptprobleme zu lösen und die Realisierung des Projekts zu unterstützen.

Diskussionspunkte

Wir stellten fest, dass die Organentnahmen bei Spendern im Herztod in vielen europäischen Ländern zunahmen (Abb. 1). Unser Gastredner Alain Tenaillon zeigte in seinem Beitrag die Ausarbeitung, Einführung und auch die Probleme der ABM-Richtlinien auf. Bei Einführung des NHBD-Programms war der Abbruch von lebenserhaltenden Maßnahmen in Frankreich vom Gesetz her verboten. Dies bedeutet, dass ABM keine NHBD der Maastricht-Kategorie 3 durchführen kann. Aktuell werden nur die Nieren von Maastricht-Kategorie 1- und 2-Spendern entnommen. Alain Tenaillon zeigte auf, dass trotz eines Mehraufwands an Personal und Organisation der ökonomische Aspekt immer noch vorteilhaft ist, da die hohen Kosten der Dialyse eingespart werden können. In der Zukunft wird in Frankreich auch die Entnahme der Leber und der Lunge angestrebt.
Anschließend betonte der Jurist des BAG, dass die Organentnahme in der Schweiz bei NHBD vom Gesetz her möglich ist. Spender der Maastricht-Kategorie 1 und 2, wie auch Maßnahmen zur Organerhaltung sind ohne Anpassung des folgenden Gesetzestextes machbar:
„Art. 10, Absatz 3: Liegt keine Erklärung zur Spende vor, so dürfen solche Maßnahmen nach dem Tod der Patientin oder des Patienten bis zur Entscheidung der nächsten Angehörigen durchgeführt werden.
Art. 10, paragraphe 3: En l’absence d’une déclaration de don, de telles mesures peuvent être prises après le décès du patient en attendant que la décision des proches soit connue. Le Conseil fédéral fixe la durée maximale autorisée de telles mesures.“

Jedoch weicht ein Satz in den SAMW-Richtlinien vom Gesetz ab:
„SAMW 4., S. 11: Hat sich die verstorbene Person zur Organspende nicht geäußert, muss die explizite Zustimmung der Angehörigen zur Organentnahme eingeholt werden. Stimmen die Angehörigen einer Organentnahme zu, dürfen Vorbereitungen zur Organentnahme nach dem Tod vorgenommen werden.
SAMW 4., page 10:  si la personne décédée ne s’est pas prononcée sur le don d’organes, le prélèvement ne peut se faire qu’avec le consentement explicite des proches. Si les proches consentent au prélèvement d’organe, des mesures préparatoires à un prélèvement d’organe peuvent être entreprises.“

Dieser Satz  in den SAMW-Richtlinien impliziert dem Leser, dass die Familie zuerst ihre Zustimmung zur Organspende geben muss, bevor Maßnahmen zum Konservieren der Organe getroffen werden können. Da dies im Widerspruch zum Gesetz steht, müssen diese Richtlinien angepasst werden. Das Gesetz steht immer über den entsprechenden Richtlinien.
Die Durchführung von Spenden der Maastricht-Kategorie 3 ist etwas problematischer. Ein Artikel im Bundesgesetz lautet:
„Art. 8, Abs. 2: Liegt keine dokumentierte Zustimmung oder Ablehnung der verstorbenen Person vor, so sind die nächs­ten Angehörigen anzufragen, ob ihnen eine Erklärung zur Spende bekannt ist.
Art. 8, paragraphe 2: En l’absence de tout document attestant le consentement ou le refus de la personne décédée, il est demandé aux proches s’ils ont connaissance d’une déclaration de don.“

Da die Maastricht-Kategorie 3 mit dem Einstellen von lebenserhaltenden Maßnahmen einhergeht, sollte die Familie aus ethischen und auch logistischen Gründen vor Eintritt des Todes zu einer möglichen Organspende befragt werden können. Leistet man dem Gesetz Folge, kann diese Frage jedoch erst nach Eintritt des Todes gestellt werden. Es ist das Wort „verstorben/décédée“, welches konkret dieses Problem verursacht. Der  Jurist des BAG betonte jedoch, dass dieser Paragraph auf verschiedene Weise, etwa so, dass die Anfrage für eine Organspende doch auch vor dem Tod erfolgen könnte, interpretiert werden kann. Deshalb beschlossen die Sitzungsteilnehmer diesen Punkt zu klären, bevor das Programm NHBD Maastricht-Kategorie 3 wieder aufgenommen werden kann.
Wir möchten hierbei erwähnen, dass die SAMW-Richtlinien die Frage an die Angehörigen für eine Organspende vor dem Tod erlauben.
Ein SAMW-Meeting zur Überarbeitung der Richtlinien zwecks Harmonisierung mit dem Gesetz fand kurz nach unserem Meeting statt. Einige Sitzungsteilnehmer nahmen an diesem Meeting teil und wiesen auf diese Unklarheiten hin.
Der beigezogene Ethiker bestätigte, dass per se nichts gegen Non-Heart-Beating-Donation spricht. Ethische Gesichtspunkte können jedoch nie einem Gesetz gleichgestellt werden.
Im Beitrag des Kardiologen kristallisierte sich heraus, dass die Einführung des NHBD-Programms im Herzkatheter-Labor keine Option ist, da es zu selten zu Todesfällen bei Eingriffen kommt.
Die verschiedenen Präsentationen der Teilnehmer zeigten die Machbarkeit der NHBD; es wurde kein wirklich unlösbares Problem beschrieben. Ganz klar wurde betont, dass die Einführung eines NHBD-Programms einen beträchtlichen zusätzlichen Arbeitsaufwand mit sich zieht. Dieser muss mit einer guten Organisation und einer fundierten Instruktion aller Beteiligten aufgefangen werden. Viele transplantierten Nieren von NHBD weisen eine verspätete Organfunk­tion auf und brauchen anfänglich noch Unterstützung durch die Dialyse. Die Langzeitbeobachtungen zeigen jedoch absolut vergleichbare Resultate der NHBD mit Transplantaten von Spendern im Hirntod. Es stellt sich aber auch die Frage nach der Akzeptanz der NHBD bei den Angehörigen und auch bei den involvierten Fachpersonen. Eine Kerngruppe wurde gebildet, um die erwähnten Probleme zu lösen. In einem nächsten Schritt werden mit der Swisstransplant-Arbeitsgruppe Richtlinien für die Schweiz ausgearbeitet.

Schlussfolgerungen

Der Bedarf, der Wunsch und auch die Praktikabilität der Wiedereinführung des NHBD-Programms wurde erkannt. Die SAMW-Richtlinien müssen dem Gesetz angepasst werden. Ebenfalls muss der Artikel 8 im Transplantationsgesetz geändert oder aber die juristisch korrekte Interpretation unumstößlich festgelegt werden.

Zusammenfassung

In der Schweiz war die Organentnahme von Spendern nach Tod durch Herzstillstand (Non-Heart-Beating-Donors) während vieler Jahre in Genf und Zürich etabliert. Nach der Einführung des ersten nationalen Gesetzes über die Transplantation im Juli 2007 wurden diese Programme aus unterschiedlichen Gründen gestoppt. Unklarheiten zwischen dem Gesetz und den SAMW-Richtlinien über die „Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantation“ verunmöglichten die Organentnahme bei NHBD. Da jedoch permanent ein Missverhältnis zwischen verfügbaren Organen und potentiellen Empfängern auf der Warteliste besteht und die Transplantationszentren große Hoffnung in diese Art von Spendern setzen, wollten wir uns diesem Problem annehmen.
Nach sorgfältiger Abklärung des aktuellen Standes organisierte Swiss­transplant eine Konsensus-Sitzung, welche am 27. Oktober 2008 stattfand. Opinionleader von verschiedenen Disziplinen sowie der Gastredner, Dr. med. Alain Tenaillon, wurden dazu eingeladen. Alain Tenaillon führte das NHBD-Programm in Frankreich ein und war maßgeblich an der Ausarbeitung der  Richtlinien beteiligt. Wir wollten von allen Teilnehmern wissen, ob ein NHBD-Programm aus ihrer Sicht in ihrer Institution möglich wäre. Alle Teilnehmer sprachen sich für eine Wiedereinführung des NHBD-Programms aus.
Die Analyse des Bundesgesetzes über die Transplantation ergab, dass bei Spendern der Maastricht-Kategorie 1 und 2 keine Unklarheiten bestehen und diese Programme sofort wieder gestartet werden können. Richtlinien und Anpassungen in der Logistik sind jedoch unabdingbar.
Für die Maastricht-Kategorie 3 muss möglicherweise ein Artikel des Gesetzes modifiziert werden. Zudem müssen die SAMW-Richtlinien mit dem Gesetz übereinstimmen.

Quellen:
BAG: http://www.bag.admin.ch/transplantation/ 00695/01488/02650/index.html?lang=de
Datenerhebung bei den ausländischen Transplant-Organisationen

Franziska Beyeler
Susanna Wälchli-Bhend
Hans-Peter Marti
Franz Immer Swisstransplant
Bern, Schweiz
franziska.beyeler@swisstransplant.org
susanna.waelchli@swisstransplant.org