Göttingen und die Abteilung Nephrologie und Rheumatologie der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) freuen sich, die Teilnehmer des Nephrologenkongresses im September 2009 begrüßen zu dürfen. Die Nierenheilkunde hat an der Universität in Göttingen eine lange, erfolgreiche Tradition. Der bekannteste Vertreter ist sicherlich Jakob Henle, der über Zürich und Heidelberg nach Göttingen kam und hier mehr als 40 Jahre lang lebte und arbeitete. Im Juni dieses Jahres durften wir im Rahmen eines Festaktes seinen 200. Geburtstag feiern und in den Räumen der Anatomie eine Sonderausstellung über Jakob Henle (Abb. 1) eröffnen. Alljährlich verleiht die Medizinische Fakultät der Georg-August Universität Göttingen an hervorragende Wissenschaftler die Jakob-Henle-Medaille als höchste akademische Auszeichnung. Darunter finden sich eine ganze Reihe von Nephrologen, Nierenphysiologen und andere Forscher, die sich schwerpunktmäßig erfolgreich  mit Fragestellungen zur Funktionalität der Nieren befassten. Ferner wurden hier wesentliche Grundlagen und Erkenntnisse erarbeitet, die Eingang fanden in die Entwicklung von Dialyseverfahren. Dies gilt in besonderem Maße auch  für die Technologie der arteriovenösen Filtration und der Lipidapherese. In jüngster Zeit wurden hier vor allem neue zell- und molekularbiologische Forschungsarbeiten durch- geführt, die zu einem besseren Verständnis der Pathomechanismen  in der Chronifizierung  von Nierenerkrankungen, insbesondere der Fibrosierungsprozesse,sowie deren Vermeidung und evtl. zukünftigen Therapie beitrugen. Hierzu gehören auch die neu entwickelten Verfahren der proteomischen Analysen zur Detektion von Biomarkern, als frühe Indikatoren für renale Erkrankungen. Ferner wurden moderne, bildgebende Verfahren (Abb. 2) wie „molecular optical life cell imaging MOLCI“ eingeführt, die im Verbund mit anderen Abteilungen der UMG und in Kooperation mit dem Max- Planck-Institut zur Gründung des Theodor- Förster-Instituts führten.

Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), die offiziell im Rahmen der letzten gemeinsamen Jahrestagung der Gesellschaften  GfN (Gesellschaft für Nephrologie) und DAGKN (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie) in Tübingen im Herbst 2008 gegründet wurde, tagt nun zum ersten Mal nach ihrer Gründung in Göttingen. Dies war ein lang gehegter Wunsch vieler im Bereich der Nephrologie tätiger Ärzte und Wissenschaftler und wurde über viele Jahre in mühe­voller Kleinarbeit durch die Mitglieder des Dachverbandes für Nieren- und Hochdruckkrankheiten vorbereitet.  Die DGfN verfolgt mehrere Ziele, dabei sollen u. a. insbesondere die Ressourcen gebündelt und die Einheit der  auf dem Gebiet der Nierenheilkunde tätigen Personen und Organisationen gefördert werden. Damit verbunden ist sicherlich eine bessere Wahrnehmung des Faches und der Gesellschaft in der Öffentlichkeit, durch die  Behörden, Instanzen, die Drittmittelgeldgeber, die Krankenkassen etc. Dies wird in Zukunft von ganz besonderer Bedeutung sein, da das Aufgabenfeld der Nephrologie insbesondere bedingt durch die Volkskrankheiten Diabetes mellitus, Hochdruckleiden und Adipositas drastisch wachsen wird. Verschärft wird die Situation auch noch durch zwei weitere Koordinaten, Rückgang der zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen, Mangel an wissenschaftlichem Nachwuchs und qualifizierten  Ärzten. Es muss auch gelingen, die Kooperation von niedergelassenen Ärzten mit Klinik-Ärzten zu verbessern. Dabei ist der Zugang der Kliniken mit Schwerpunkt im Bereich der Nephrologie zur ambulanten Krankenversorgung (auch Dialysebehandlungen) zu gewährleisten, weil ansons­ten die Belange der Aus- und Weiterbildung gefährdet sind. Nephrologische Abteilungen werden sich auch nur dann erhalten und weiterentwickeln lassen, wenn sie neben exzellenter Forschung, studentischer Lehre und Krankenversorgung an den jeweiligen Kliniken auch zu deren wirtschaftlichem Erfolg beitragen. Die DGfN wird auch in diesen Bereichen sehr viel erarbeiten müssen. Sie kann eine Speerspitze aller an der Nephrologie  interessierter Personen und Fachverbände sein. Wir wünschen ihr für die Bewältigung der zahlreichen Aufgaben viel Erfolg, gesundes Wachstum und Eintracht. Möge sie ihren Platz unter den anderen Fachgesellschaften finden und die berechtigten Interessen des Faches Nephrologie wehrhaft vertreten.

Dank der sehr guten Kooperation mit den Mitgliedern der Programmkommission und den Hinweisen zahlreicher Kolleginnen und Kollegen ist uns ein sehr erfolgversprechendes Programm  gelungen. Wir versuchen, die Ergebnisse aus den Forschungsarbeiten zu diskutieren und wenn möglich rasch in die Klinik und Praxis zu überführen und haben deshalb natürlich eine Reihe von Schwerpunkten gesetzt.

Die Anzahl terminal niereninsuffizienter, dialysepflichtiger Patienten steigt stetig. Hierfür sind vor allem die Chronifizierung verschiedener Nierenerkrankungen  und insbesondere Fibrosierungsprozesse verantwortlich. Viele Faktoren (Abb.3) können zu renalen Schädigungen führen. Die Aufdeckung der hierfür verantwortlichen Pathomechanismen ist Grundvoraussetzung für gezielte therapeutische Ansätze, diese für die Nieren und damit für das Wohlbefinden der betroffenen Patienten fatalen Folgen abzuwenden. In den vergangenen Jahren wurden viele Erkenntnisse über die Reparationsvorgänge gewonnen, die wir im Rahmen der Nephrogenese gelernt haben. Hierbei spielen vor allem Vorgänge der Zelldifferenzierung und die Interaktion verschiedenster Zelltypen miteinander eine wesentliche Rolle. Die Regulation dieser Prozesse wird dabei ganz wesentlich von Zytokinen und Wachstumsfaktoren beeinflusst. Insbesondere das Verhalten renaler Fibroblasten (Differenzierungsgrad, Proliferationsrate, Synthese und Abbau von extrazellulärer Matrix) ist bei diesen Vorgängen im Rahmen der Induktion und Progression vor allem der interstitiellen Fibrose von entscheidender Bedeutung, zumal die exkretorische Nierenfunktion  negativ mit dem Ausmaß der renalen Fibrose korreliert.  In diesem Zusammenhang  sind die experimentellen Daten zur epithelial-mesenchymalen Tran­sition (EMT), also dem Übergang einer polaren, nicht mobilen Epithelzelle in z. B. einen nicht polaren mobilen Fibroblasten  und deren Beeinflussbarkeit von großem Interesse. Diese Vorgänge werden sehr stark von Zytokinen aus der TGF-ß-Superfamilie beeinflusst. In Tierexperimenten konnte durch den Einsatz von Bone Morphogenetic Protein 7 (BMP-7),  einem Gegenspieler von TGF-ß (Transforming Growth Factor-β), das Auftreten einer Nierenfibrose verhindert bzw. eine bestehende renale Fibrose in ihrem Ausmaß reduziert werden, einhergehend mit einer Verbesserung der renalen Funktionsleistung. Aus diesen Beobachtungen könnten sich in der Zukunft neue therapeutische Ansätze ergeben.

Das akute Nierenversagen (ANV) ist auch heute noch ein großes medizinisches Problem, das mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Es lässt sich nach dessen Auftreten nur schwerlich beeinflussen. Bislang stehen keine gesicherten Behandlungsstrategien zur Verfügung. Die Prävention des ANV steht deshalb nach wie vor im Mittelpunkt der Bemühungen. Es handelt sich hierbei um kein einheitliches Krankheitsbild und viele Faktoren können zum Entstehen eines ANV beitragen. Bereits eine einheitliche Definition des ANV war in der Vergangenheit schwierig, zumal es an einheitlichen Kriterien fehlte. Mit Hilfe der sog.

RIFLE-Kriterien (RIFLE = Risk, Injury, Failure, Loss and End Stage in Relation to Kidney Function)  sind neue Definitionen und Charakterisierungen möglich. Dies ist auch deshalb wichtig, weil bereits geringe Reduktionen der Nierenfunktion das sog. kardiovaskuläre Risiko und damit die Überlebensrate der Patienten wesentlich beeinflussen. Dies gilt in ganz besonderem Maße für Patienten, die eine Sepsis durchleben und an einem ANV erkrankt sind. Neue Ergebnisse zum Einleiten einer Dialysebehandlung (Dialysebeginn), die Wahl des richtigen Verfahrens und die „Dialysedosis“ werden vorgestellt.

Die Nierentransplantation hat in den vergangenen Jahren insbesondere dank der Fortentwicklung und Einführung neuer Immunsuppressiva entscheidende Fortschritte gemacht. Trotzdem konnte die jährliche Verlustrate an renaler Funktion nicht gänzlich verhindert werden. Hierbei spielen die immunologischen Vorgänge sowohl der Zell- als auch der Antikörper- vermittelten Immunantwort im Zusammenspiel mit der Immungenetik, also den Transplantationsantigenen (HLA-Antigene)  eine ganz entscheidende Rolle. Ziel ist auch weiterhin, die Induktion einer Toleranz gegenüber dem Spenderorgan bzw. die Unterdrückung der Immunantwort gegen die fremden Gewebsmerkmale. Leider stagnieren die Transplantationszahlen in der Bundesrepublik Deutschland. Trotz der gesetzlichen Regelungen konnten hier keine wesentlichen Verbesserungen herbeigeführt werden. Kardinal Karl Lehmann, Bischof von Mainz, wird in einer Plenarsitzung zu den ethischen Aspekten der Organ- transplantation sprechen. Diese Probleme sind in der breiten Öffentlichkeit zu diskutieren, um Verständnis für die Spende von Organen zu gewinnen und Vorbehalte abbauen zu können. Andere europäische Länder sind auf diesem Gebiet erfolgreicher als die Bundesrepublik Deutschland.

Aufgrund der vielfachen technischen und therapeutischen Möglichkeiten kommt der Arzt zusehends an die Grenzen des Machbaren,  nicht nur  auf den Intensivstationen. Er wird dabei häufig mit ethisch rechtlichen Fragestellungen konfrontiert, so auch z. B. mit Fragen des Therapieabbruchs oder -beendigung  am Ende eines langen, unheilbaren Leidens. Hier wird er in seiner Entscheidung oft alleine gelassen und viele Ärzte neigen dazu, immer alles Mögliche zu tun, um insbesondere keine Gründe für juristische Anfechtungen ihrer Entscheidungen zu liefern. Vielfach empfinden sie den Tod als ein Scheitern, einen Misserfolg oder ein Versagen ihrer eigenen Leis­tung. Der Tod gehört wie die Geburt als eine Maxime  zum Leben und wenn der Arzt dies in seine Therapieplanungen und sein Handeln mit einbezieht, dann wird er den Tod nicht als eine Folge des Scheiterns seines Tuns und Wirkens empfinden. Ein sorgfältiger, gewissenhafter Umgang mit diesen Situationen in den Grenzbereichen der Medizin ist für den Betroffenen und für dessen Angehörigen von großer Hilfe. Diese und andere Fragen werden im Rahmen der Tagung erörtert. Juristen der Göttinger Fakultät  und Mitglieder des Institutes für Medizinrecht engagieren sich hier in besonders dankenswerter Weise.

In den vergangenen Jahren wurden in der Diagnostik dank der neuen technischen Möglichkeiten Erfolge erzielt, die in der Zukunft möglicherweise Eingang in die Routineanalytik erhalten werden. Unsere bisherigen diagnostischen Verfahren signalisieren renale Schäden oft erst spät, wenn diese sich bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befinden (z. B. Bestimmung des Serumkreatinins).  Der Nachweis von sog. Biomarkern im Blut, Urin oder Gewebe, wie sie mit Hilfe der proteomischen Analysen detektiert werden und ihre Umsetzung in klinische Routineverfahren könnten wegweisend sein, da mit ihnen Nierenerkrankungen wahrscheinlich in sehr viel früheren Stadien entdeckt werden können. Ers­te Markerprofile gibt es derzeit bereits zum Nachweis einer diabetischen Nephropathie (sehr frühe Stadien), aber auch in Ansätzen für andere Nierenerkrankungen. Ihre Wertigkeit und Reproduzierbarkeit ist in groß angelegten Studien zu überprüfen. Die zur Zeit hierzu vorhandenen Daten aus den Bereichen der klinischen Proteomics machen aber derzeit eine Nierenbiopsie noch nicht überflüssig, sie bereichern das diagnostische Werkzeug und können neben ersten Hinweisen auch als Verlaufsparameter Verwendung finden und damit sehr hilfreich sein.

Die Verfahren der Stammzellforschung haben auch in der Nephrologie Einzug gehalten (Abb. 4). Unterschiedliche Zellen kamen bislang in in vitro- sowie in in vivo-Versuchen zum Einsatz, mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen, vor allem im Hinblick auf die Nierenfunktion. Viel versprechend  sind Untersuchungen zum Einsatz spermatogonialer Stammzellen sowie von sog.  reprogrammierten Vorläuferzellen. Damit werden die ethischen Probleme der Nutzung embryonaler Stammzellen umgangen. Weitere Forschungsarbeiten werden zeigen, inwieweit diese, auf zellu­-lärer Basis ruhenden therapeutischen Möglichkeiten für den Einsatz bei kranken Menschen genutzt werden können.

Im Rahmen der Jahrestagung werden die interessanten und relevanten klinischen und experimentellen Daten aus den vielen Gebieten der Nieren- und Hochdruckkrankheiten, sowie deren Randgebieten und Interaktionen mit anderen Fachgebieten erörtert. Die Deutsche Hochdruckliga wird am Eröffnungstag eine Fortbildungsveranstaltung zum Erwerb der  Bezeichnung „Hypertensiologe“ halten. Ferner führen wir am Eröffnungstag eine Fortbildung für Dialysefachkräfte durch.

Wir freuen uns auf Ihr Kommen und möchten Sie in Göttingen ganz herzlich willkommen heißen. Wir wünschen Ihnen einen schönen und erfolgreichen Aufenthalt in Göttingen und genießen Sie auch die Schönheiten dieser Stadt sowie das Flair und die Atmosphäre des Göttinger „Nobel-Preis Wunders“.

Prof. Dr. Gerhard A. Müller
mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung Nephrologie und Rheumatologie
im Zentrum Innere Medizin der Universitätsmedizin Göttingen