Es gibt gegenwärtig keinen Konsens darüber, ob ein erhöhter Blutdruck bei Hämodialysepatienten überhaupt gesenkt werden soll und wenn ja, welche Zielblutdruckwerte in Abhängigkeit von Alter und Komorbidität angestrebt werden sollen (Agarwal R, Kidney Int 67:1-13, 2005; Foley RN, Semin Dial 20:518-522, 2007).     
Schwierigkeiten bei der Definition der Zielblutdruckwerte beruhen aber auch auf den unterschiedlichen Empfehlungen, den Blutdruck bei Hämodialysepatienten zu messen: Vor oder nach Dialysebehandlung, intradialytisch, im Dialyse-freien Intervall durch Selbstmessung oder ambulantes Blutdruckmonitoring? Ein zweites Problem beruht auf der hohen Variabilität und geringen Reproduzierbarkeit der gemessenen Blutdruckwerte (Agarwal R, Clin J Am Soc Nephrol 1:389-398, 2006; Li Z, Am J Kidney Dis 48:606-615, 2006; Lacson E jr., Semin Dial 20: 510-517, 2007).

Der peridialytische Blutdruck wird in der Regel vom Pflegepersonal unmittelbar vor und nach der Hämodialysebehandlung gemessen. Diese Form der Blutdruckmessung unterliegt bei jedem einzelnen Patienten innerhalb von mehreren Wochen hohen Schwankungen, die Reproduzierbarkeit der so gemessenen Blutdruckwerte ist gering (Agarwal R, Kidney Int 69:900-906, 2006; Rohrscheib MR, Clin J Am Soc Nephrol 3:1407-1414, 2008). Dennoch dient diese Form der Blutdruckmessung dem Management der Hypertonie bei der Mehrzahl der Hämodialysepatienten bis zum heutigen Tag (Sinha AD, Am J Kidney Dis 54:788-791, 2009).
Die peridialytisch gemessenen Blutdruckwerte korrelieren nur wenig mit Endorganschäden wie z. B. der linksventrikulären Hypertrophie oder kardiovaskulär bedingten Komplikationen (Agarwal R, Hypertension 47:62-68, 2006; Alborzi P, Clin J Am Soc Ne­phrol 2:1228-1234, 2007). Komplizierend kommt hinzu, dass vermehrt intradialytische Blutdruckabfälle beobachtet werden, die per se einen Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität darstellen, wenn Zielblutdruckwerte, wie ursprünglich von den NKF-K/DOQI-Guidelines empfohlen (prädialytischer Blutdruck <140/90 mmHg, postdialytischer Blutdruck <130/80 mmHg), angestrebt werden (Davenport A, Kidney Int 73: 759-764, 2007). Umgekehrt fanden Inrig et al., dass ein erhöhter peridialytisch gemessener systolischer Blutdruck durchaus signifikant mit einer erhöhten Mortalität innerhalb von 2 Jahren assoziiert sein kann (Inrig JK, Am J Kidney Dis 54:881-890, 2009). Ein Anstieg des peridialytisch gemessenen systolischen Blutdrucks bei einem individuellen Patienten innerhalb mehrerer Dialysebehandlungen gilt als Marker für Hypervolämie (Sinha AD, Am J Kidney Dis 54:788-791, 2009) und sollte daher eine Überprüfung des Trockengewichtes nach sich ziehen. In der Studie von Inrig et al. korrelierte der peridialytisch gemessene systolische Blutdruck allerdings nur wenig mit der Gewichtszunahme im Dialyse-freien Intervall. Ein verminderter Body Mass Index, ein erniedrigtes Serum-Albumin (als Ausdruck der Inflammation oder Malnutrition) oder ein relativ niedriges Serum-Kreatinin (als Ausdruck der verminderten Muskelmasse) sprechen dafür, dass ein erhöhter peridialytisch gemessener systolischer Blutdruck ursächlich durch Begleiterkrankungen bedingt sein kann, die der Abklärung bedürfen (Inrig JK, Am J Kidney Dis 50:108-118, 2007).

Die Qualität der Blutdruckkontrolle wird bei Hämodialysepatienten entscheidend verbessert, wenn die peridialytische Blutdruckmessung mit einem intradialytischen Blutdruckmonitoring (d. h. regelmäßig gemessenen Blutdruckwerten während der Dialysebehandlung) kombiniert wird (Agarwal R, Clin J Am Soc Nephrol 3:1364-1372, 2008). Als Goldstandard gelten allerdings interdialytisch gemessene Blutdruckwerte anhand eines 44-Stunden-Blutdruckmonitorings im Dialyse-freien Intervall oder die Selbstmessung des Blutdrucks durch den Patienten zuhause. Aus diesen Werten ergibt sich eine größere prognos­tische Information als durch die peridialytisch gemessenen Blutdruckwerte (Alborzi P, Clin J Am Soc Nephrol 2:122-1234, 2007). Für die Selbstmessung des Blutdrucks im Dialyse-freien Intervall wird ein Zeitfenster 18-30 Stunden nach Dialyse empfohlen.

Antihypertensive Medikation

Die meisten Hämodialysepatienten benötigen unter konventioneller Dialysebehandlung antihypertensiv wirksame Medikamente, um ihre Zielblutdruckwerte zu erreichen (Levin NW, Kidney Int 77:273-284, 2010; Inrig JK, Semin Dial März 19, 2010). Prinzipiell kann der Blutdruck bei Hämodialysepatienten mit allen Substanzklassen antihypertensiv wirksamer Medikamente eingestellt werden, allerdings profitieren nur selektionierte Patienten von einer Therapie mit Schleifendiuretika (Hörl MP, Semin Dial 17:288-294, 2004). Antihypertensiva reduzieren die kardiovasku­-läre Morbidität und Mortalität nicht nur in der Allgemeinbevölkerung, sondern auch bei Hämodialysepatienten (Agarwal R, Hypertension 53:860-866, 2009). Eine Meta-Analyse von acht relevanten klinischen Studien mit Daten von 1679 Patienten und 495 kardiovaskulären Ereignissen ergab durch medikamentöse Blutdrucksenkung eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 29% (RR 0,71; CI: 0,55-0,92; P=0,009), eine Reduktion der Gesamtmortalität um 20% (RR 0,80; CI: 0,66-0,96; P=0,014) und eine Reduktion der kardiovaskulär bedingten Mortalität um 29% (RR 0,71; CI: 0,55-0,99; P= 0,04). Daher wurden Antihypertensiva für (alle?) Dialysepatienten empfohlen, um die hohe kardiovaskulär bedingte Morbidität und Mortalität dieser Patientenpopu­la­­tion zu senken (Heerspink HJ, Lancet 373:1009-1015, 2009).

Diese Empfehlung wurde als „a sweeping statement“ für mehr als 1,5 Millionen Dialysepatienten basierend auf Daten von 1679 Personen kritisiert (Goldsmith DJ, Lancet 373:1945-1946, 2009). Bei der großen Variabilität der acht Studien der Meta-Analyse im Hinblick auf die Einschlusskriterien und die kardiovaskulären Endpunkte seien globale Empfehlungen verfrüht und möglicherweise sogar fatal für Dialysepatienten (Goldsmith D, Nephrol Dial Transplant 24:3597-3601, 2009).

Kritisiert wurde ferner an der Meta-Analyse, dass bei drei der acht Studien überhaupt kein Unterschied bezüglich des Blutdrucks zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe bestand (Li PK, Ann Intern Med 139: 105-112, 2003; Suzuki H, Am J Kidney Dis 52:501-516, 2008; Takahashi A, Nephrol Dial Transplant 21:2507-2512, 2006) und dass durch die Verwendung eines Angiotensin-II-Blo­ckers lediglich Todesfälle bei Patienten mit Herzinsuffizienz reduziert werden konnten (Suzuki H, Am J Kidney Dis 52:501-516, 2008). Da die Überaktivierung des sympathischen Nervensystems einen wichtigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse bei terminaler Niereninsuffizienz darstellt, ist es nicht überraschend, dass durch den Betablocker Carvedilol bei Hämodialysepatienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz Hospitalisierungsrate und Sterblichkeit signifikant gesenkt werden konnten (Cice G, J Am Coll Cardiol 41: 1438-1444, 2003).

Dennoch werden Betablocker in der Dialysepopulation viel zu wenig verordnet. Mögliche Nebenwirkungen wie Hypotension, metabolische Störungen oder (leichte) Hyperkaliämien sollten problemarm beherrschbar sein (Furgeson SB, Semin Dial 21:43-48, 2008). Eine der acht Studien fand unter Amlodipintherapie zwar keine Reduktion der Sterblichkeit, wohl aber eine signifikante Reduktion des kombinierten Endprodukts aus Sterblichkeit und kardiovaskulären Ereignissen (Tepel M, Nephrol Dial Transplant 23:3605-3612, 2008).
Eine weitere Meta-Analyse fand unter Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Blockern bei Hämodialysepatienten eine Reduktion der linksventrikulären Masse, allerdings keine Reduktion fataler und nicht-fataler kardiovaskulärer Ereignisse (Thai DJ, Clin J Am Soc Nephrol 5:623-630, 2010). Diese Daten stehen im Gegensatz zu Personen ohne Nierenerkrankung, wo jede Form der Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Ereignisse reduziert (Law MR, Br Med J 338: b1665, 2009).

Normovolämie als therapeutisches Ziel

Bei Dialysepatienten gibt es eine direkte Beziehung zwischen Volumenstatus und Blutdruck. Ein Anstieg des prädialytischen systolischen Blutdrucks kann Ausdruck der Hypervolämie des jeweiligen Patienten sein. Daten der CLIMB-Studie bei 442 Hämodialysepatienten und 32.295 Behandlungen über einen Zeitraum von 6 Monaten bestätigen den Zusammenhang zwischen interdialytischer Gewichtszunahme und Anstieg des prädialytischen Blutdrucks. Allerdings waren diese Beziehungen nicht sehr ausgeprägt und auch durch andere Faktoren beeinflusst wie Inflammation der Malnutrition (Inrig JK, Am J Kidney Dis 50:108-118, 2007). Unabhängig davon ist ein Anstieg des extrazellulären Volumens um 15% oder mehr  mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko assoziiert (Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 24:1574-1579, 2009).
Von 47 hypertensiven Peritonealdialysepatienten waren 20 Patienten exzellente Salzresponder. Vier Wochen nach Beginn einer diätetischen Salzrestriktion von 4 g/Tag nahmen Körpergewicht sowie systolischer und dias­tolischer Blutdruck signifikant ab. Bei weiteren 17 Patienten ließen sich die Zielblutdruckwerte durch die Kombination von Salzrestriktion und Ultrafiltration mit hochprozentiger Glukoselösung erzielen (Günal AI, Am J Kidney Dis 37:588-593, 2001).

In der DRIP-Studie wurden 100 hypertensive Hämodialysepatienten ohne erkennbare Überwässerung zusätzlich ultrafiltriert, 50 hypertensive Patienten dienten als Kontrollen. In der Ultrafiltrationsgruppe wurde das Gewicht zusätzlich um 0,1 kg/10 kg pro Hämodialysebehandlung gesenkt. Falls die Ultrafiltration nicht toleriert wurde, wurde der Volumenentzug solange um jeweils 50% reduziert, bis der Patient wenigstens einen zusätzlichen Flüssigkeitsentzug von 0,2 kg pro Hämodialysebehandlung tolerierte. Eine mittlere Reduktion des Trockengewichtes um 0,9 kg innerhalb von 4 Wochen führte zu einer Reduktion des systolischen Blutdrucks um 6,9 mmHg (P=0,016) und des diastolischen Blutdrucks um 3,1 mmHg (P= 0,037) im Vergleich zum Ausgangswert. Mehr als die Hälfte der Patienten in der Interventionsgruppe hatte durch die Ultrafiltration eine zusätzliche sys­tolische Blutdrucksenkung um 10 mmHg oder mehr. Die zusätzliche Ultrafiltrationstherapie erwies sich als ebenso wirksam wie die Blutdrucksenkung durch eine antihypertensiv wirksame Medikation bzw. als noch wirksamer (Agarwal R, Hypertension 53:500-507, 2009). Die Kontrolle des Körper-Natriumgehaltes und des extrazellulären Volumens hat daher die höchste Priorität, bei Dialysepatienten den Blutdruck zu normalisieren und die hohe kardiovaskulär bedingte Mortalität zu senken (Charra B, Hemodial Int 11:21-31, 2007).

Die Reduktion des Trockengewichtes durch zusätzliche Ultrafiltration kombiniert mit einer strikten diätetischen Kochsalzbeschränkung ist daher die ers­­te Therapieempfehlung bei hypertensiven Dialysepatienten auch ohne klinische Zeichen der Hypervolämie (Hörl MP, Nat Rev Nephrol 5:438-439, 2009). Erfahrungsgemäß ist jedoch eine strikte diätetische Kochsalzbeschränkung in der täglichen Praxis schwierig umzusetzen, vor allem in der Langzeittherapie (Agarwal R, Clin J Am Soc Nephrol My 27, 2010).
Dennoch haben Özkahya und Mitarbeiter eindrucksvoll gezeigt, dass eine diätetische Kochsalzbeschränkung für mehr als 36 Monate bei Hämodialysepatienten die interdialytische Gewichtszunahme (2,9 ± 1,3 versus 1,8 ± 1,2 kg), den systolischen Blutdruck (173 ± 17 versus 114 ± 10 mmHg) und den diastolischen Blutdruck (102 ± 9 versus 71 ± 7 mmHg) signifikant reduziert (Özkahya M, Am J Kidney Dis 34:218-221, 1999).

Eine strikte Volumenkontrolle macht eine antihypertensive Medikation bei Dialysepatienten häufig unnötig oder sogar risikoreich (Tomson CR, Lancet 373:981-982, 2009). In zwei Dialysezentren wurden konsequent zwei unterschiedliche Behandlungsprotokolle verfolgt:
Im Zentrum A (190 Patienten) wurde eine Kochsalzrestriktion (5 g/Tag) praktiziert, im Zentrum B (204 Patienten) dagegen eine primär medikamentöse Blutdrucksenkung. Im Zentrum A bedurften nur 7% der Dialysepatienten antihypertensiv wirksamer Medikamente, im Zentrum B dagegen 42% der Dialysepatienten. Trotz vergleichbarer systolischer und diastolischer Blutdruckwerte hatten Patienten des Zentrums A eine signifikant geringere interdialytische Gewichtszunahme, eine geringere linksventrikuläre Masse, einen geringeren Prozentsatz an linksventrikulärer Hy­pertrophie, eine bessere systoli­sche und diastolische Herz-Funktion und weniger intradialytische Blutdruckabfälle als Patienten des Zentrums B (Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 24:956-962, 2009).
Patienten mit intradialytischer Hypotension sind nicht in der Lage, ihren Gefäßtonus den Veränderungen des Plasmavolumens anzupassen. Eine verminderte atriale und ventrikuläre Füllung erlaubt bei diesen Patienten trotz Aktivierung des sympathischen Nervensystems kein adäquates Herzzeitvolumen (Graziani G, J Nephrol 23:55-62, 2010).

Pulsdruck als Risikofaktor

Ein vermehrter Volumenentzug reduziert sowohl den Blutdruck am Tag als auch während der Nacht, ohne ein normales Dipping im Schlaf herzustellen. Da durch Volumenentzug der systolische Blutdruck mehr reduziert wird als der diastolische Blutdruck, resultiert daraus ein verminderter Pulsdruck mit potentiellem Überlebensvorteil für die Patienten (Agarwal R, Hypertension 54:241-247, 2009).
Eine Reduktion des Pulsdrucks unter der Hämodialysebehandlung reduziert Hospitalisierungsrate und Mortalität (Inrig JK, Kidney Int 76:1098-1107, 2009). Bei inzidenten Dialysepatienten, die einen Schlaganfall entwickelten, war der Pulsdruck höher als bei Patienten ohne Schlaganfall. Bei den Patienten mit und ohne Schlaganfall waren interessanterweise die Blutdruckwerte nicht unterschiedlich (Sozio SM, Am J Kidney Dis 54:468-477, 2009).

Intradialytischer Blutdruckanstieg

Ein Blutdruckanstieg unter der Hämodialysebehandlung kann verschiedene Ursachen haben, eine Ursache kann Volumenexzess sein. Daher sollte zunächst das Trockengewicht überprüft werden (Agarwal R, Nephrol Dial Transplant April 16, 2010).
Alternativ kommt ein Endothelinexcess in Frage, eine Überaktivierung des sympathischen Nervensystems, eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems oder Dialyse-spezifische Faktoren wie ein Nettogewinn an Natrium durch die Dialysebehandlung, ein zu hohes Kalzium im Dialysat, eine Dialyse-induzierte Hypokaliämie oder die Entfernung Blutdruck-senkender Medikamente durch die Dialysebehandlung. Üblicherweise wird die intradialytische Hypertonie definiert als Anstieg des arteriellen Mitteldrucks um 15 mmHg oder mehr (während oder nach der Hämodialysebehandlung) oder als Anstieg des systolischen Blutdrucks >10 mmHg zwischen Dialysebeginn und Dialyseende. Da die Ursachen für den intradialytischen Blutdruckanstieg vielfältig sind, sind auch die Therapieempfehlungen vielfältig, allerdings kaum validiert (Inrig JK, Am J Kidney Dis 55:580-589, 2010).

Blutdruck und Dialysestrategie

Eine langdauernde Hämodialysebehandlung (z. B. 3x8 Stunden während der Woche), tägliche, kurzdauernde Hämodialysebehandlungen (z. B. 6x2-3 Stunden während der Woche) oder die tägliche Hämodialysebehandlung über Nacht senken den Blutdruck und die linksventrikuläre Hypertrophie (Hörl MP, Am J Kidney Dis 39:227-244, 2002).
Cravedi et al. fanden beispielsweise eine Reduktion des systolischen Blutdrucks von 149,4 ± 16,6 mmHg auf 128,4 ± 26,0 mmHg (P=0,0001) und eine Reduktion des diastolischen Blutdrucks von 87,7 ± 11,1 mmHg auf 79,6 ± 16,7 mmHg (P<0,05) bei sieben  chronischen Hämodialysepatienten innerhalb von zwei Jahren nach Beginn der täglichen nächtlichen Hämodialysebehandlung. Interessanterweise ging die Normalisierung des Blutdrucks mit einer Reduktion der antihypertensiven Medikation (1,17 ± 1,19 versus 0,47 ± 0,89; P<0,05) einher, trotz einer beträchtlichen Zunahme des Körpergewichts von 61,4 ± 21,8 auf 67,1 ± 16,4 kg (P<0,001) (Cravedi P, Int J Artif Organs 32:12-19, 2009).

Die Nierenersatztherapie ermöglicht nicht nur die Entfernung von Urämietoxinen und Wasser, sondern auch die Elimination von Natrium und Salzen, die zwischen zwei Dialysebehandlungen akkumulieren. Durch einen negativen Natriumgradienten können mehr als 10% des Gesamtkörpernatriums unter der Hämodialysebehandlung entfernt werden. Umgekehrt führt ein positiver Natriumgradient zur Nettonatriumaufnahme und zur Gewichtszunahme (Lindley EJ, Semin Dial 22:260-263, 2009).
Das Ausmaß der interdialytischen Gewichtszunahme korreliert mit der Mortalität der Hämodialysepatienten (Kalantar-Zadeh K, Circulation 119: 671-679, 2009). Daher lässt sich durch Reduktion der interdialytischen Gewichtszunahme bei Dialysepatienten vermutlich auch die hohe Mortalität reduzieren.

Zusammenfassung
Die Hypertonie ist ein Risikofaktor für die kardiovaskulär bedingte Morbidität und Mortalität nicht nur in der Allgemeinbevölkerung, sondern auch in der Dialysepopulation. Die Mehrzahl der Hämodialysepatienten ist hypertensiv. Da prospektive Daten zur bestmöglichen Blutdruckmessung und zu Zielblutdruckwerten fehlen, ist es unmöglich, für ein außerordentlich heterogenes Patientengut klar definierte Behandlungsempfehlungen zu geben. Für einen 20-jährigen Hämodialysepatienten mögen prädialytische systolische Blutdruckwerte um 120 mmHg optimal sein, für einen multimorbiden 80-jährigen Hämodialysepatienten jedoch intradialytische Hypotension und Excessmortalität bedeuten. Die direkte Beziehung zwischen Volumenstatus und Blutdruck zeigt jedoch, dass die Normovolämie des Dialysepatienten vorrangig angestrebt werden sollte. Die strikte Volumenkontrolle und Kochsalzres­trik­tion erlaubt eine Blutdrucknormalisierung ohne antihypertensive Medikation bei der Mehrzahl der Hämodialysepatienten, bedeutet jedoch Lebensstiländerung und Schwierigkeiten bei der Implementierung.

Prof. Dr. Dr. W. H. Hörl, FRCP
Klin. Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Klinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
walter.hoerl@meduniwien.ac.at