Diuretika galten lange Zeit als die idealen Kombinationspartner für ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptorblocker (ARB) (im Folgenden als RAAS-Blocker zusammengefasst). Zwei rezente Studien haben jedoch in einem direkten Vergleich gezeigt, dass die Verabreichung eines RAAS-Blo­ckers mit einem Kalziumantagonisten vorteilhafter sein könnte.
In der Gauging Albuminuria Reduction with Lotrel in Diabetic Patients with Hypertension (GUARD)-Studie wurden 332 Patienten mit Benazepril und entweder Amlodipin (maximal 10 mg) oder Hydrochlorothiazid (maximal 25 mg) behandelt (Bakris GL, Kidney Int 73:1303-1309, 2008). Unter der Kombination mit einem Diuretikum sank die Albuminurie, aber auch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate signifikant stärker ab, die Kombinationstherapie mit einem Kalziumantagonisten war in der Blutdrucksenkung (vor allem diastolisch) erfolg­reicher. In der ACCOMPLISH- Studie war bei Hochrisikopatienten die kardiovaskuläre Ereignisrate unter Benazepril und Amlodipin niedriger als bei einer Kombination des ACE-Hemmers mit Hydrochloro­thiazid (Jamerson K, N Engl J Med 359:2417-2428, 2008).

Neben diesen direkten Vergleichsstudien gibt es auch eine größere Anzahl von Arbeiten, in denen sich durch die RAAS-Blockade, wenn sie gemeinsam mit einer Kalziumantagonisten- therapie durchgeführt wird, günstige Effekte auf renale und kardiovaskuläre Endpunkte nachweisen ließen (Reboldi G, Vasc Health Risk Manag 5:411-427, 2009). In der Tabelle 1 sind einige jener Überlegungen zusammengefasst, die derzeit jeweils für eine Kombination eines RAAS-Hemmers mit einem Diuretikum oder einem Kalzium­an­tagonis­ten sprechen.Für Patienten mit Nierenerkrankungen sollten aber folgende Tatsachen besonders berücksichtigt werden:

a)    Bei einer reduzierten glomerulären Filtrationsrate ist sehr häufig eine Volumenexpansion durch eine Natriumretention anzutreffen. Obwohl auch Kalziumantagonisten eine diuretische Wirkung aufweisen, muss doch sehr häufig auf ein Diuretikum zurückgegriffen werden. Hier muss allerdings dann von einem „niedrig Dosisprinzip“ abgegangen werden. Somit sind viele der Fixkombinationspräparate, die ja häufig „nur“ 12.5 mg Hydrochlorothiazid enthalten, nicht ideal geeignet. Da die RAAS- Aktivierung und die Nebenwirkungsrate aber mit steigender Dosierung des Diuretikums zunimmt, ist eine gleichzeitige Blockade des RAAS hier wahrscheinlich noch sinnvoller. Des Weiteren sollte beachtet werden, dass Hydrochloro­thiazid auch aufgrund seiner relativ kurzen Halbwertszeit wahrscheinlich nicht der beste Kombinationspartner für sehr langwirksame ACE-Hemmer und/oder ARBs ist. Sollte man sich für ein Thiaziddiuretikum entscheiden, ist wahrscheinlich Chlorthalidon oder Xipamid zu bevorzugen.
b)    Kalziumantagonisten sind in Bezug auf ihre renalen Effekte keine einheitliche Klasse. In der AMANDHA-Studie wurden Patienten mit Typ II Diabetes mellitus und einer Mikroalbuminurie mit einem RAAS-Blocker behandelt. Anschließend wurde entweder Manidipin (ein Dihydropyridin der dritten Generation) oder Amlodipin zusätzlich verabreicht. Manidipin reduzierte dabei die Proteinurie sig­nifikant mehr als Amlodipin, was eher gegen die älteren Dihydropyridin-Kalziumantagonisten in Bezug auf die Proteinurie spricht (Martinez-Martin FJ, Expert Rev Cardiovasc Ther 6:1347-1355, 2008).

Univ. Prof. Dr. Gert Mayer
Universitätsklinik für Innere Medizin IV
Nephrologie und Hypertensiologie
Medizinische Universität Innsbruck
gert.mayer@uki.at