Im November 2009 startete die Pilotphase, seit Ende Februar 2010 läuft die Hauptphase der Berliner Initiative Studie (BIS), einer Kohortenstudie über Prävalenz und Inzidenz von Niereninsuffizienz im Alter. In Zusammenarbeit mit der AOK-Berlin/Brandenburg soll die Nierenfunktion von 2000 Probanden ab 70 Jahren untersucht werden. Zusätzlich wird  bei einem Drittel der Probanden eine exakte Messung der Nierenfunktion (GFR) durchgeführt. Hierzu ist es gelungen, eine Kooperation zwischen den drei Nephrologie-Standorten der Charité, elf nephrologischen Berliner Praxen sowie der nephrologischen Ambulanz des Klinikums am Friedrichshain ins Leben zu rufen. Die BIS ist weltweit die erste Studie, die bei einem Kollektiv von älteren Menschen die Nierenfunktion durch invasive GFR-Bestimmung exakt misst. Von den gewonnenen Originaldaten werden sowohl eine neue altersspezifische GFR-Schätzformel als auch Aussagen zu präventiven Therapieansätzen erwartet.
Die finanzielle Förderung der BIS erfolgt durch die KfH-Stiftung Präventivmedizin. Die BIS erfährt außerdem Unterstützung durch die Schirmherrschaft der AG Frauen und Niere der DGfN. Erste präliminäre Ergebnisse werden auf der Tagung der DGfN im Rahmen der diesjährigen EDTA in München vorgestellt werden.

Hintergrund

Der Alterungsprozess der Niere ist ein komplexer Vorgang, dessen Pathophysiologie bislang nur teilweise verstanden wird und der mit einem Verlust an Nierenfunktion einhergeht. Nur wenig ist bisher bekannt über epidemiologische Daten zur Nierenfunktion bei älteren Menschen. Dies betrifft sowohl die Frage nach Inzidenzen als auch nach der Prävalenz einer Niereninsuffizienz im Alter, wobei das Thema durch den prognostizierten demographischen Wandel nicht nur in Deutschland eine umso größere Brisanz erfährt.
Unklarheiten über den renalen Alterungsprozess beziehen sich aber nicht nur auf  Ursachen, Begleiterkrankungen oder assoziierte Prädiktions- oder Risikofaktoren. Bereits die Beurteilung der Nierenfunktion bei über 70-jährigen Menschen ist problematisch, denn die Nierenfunktion (GFR) wird meist mittels der vereinfachten MDRD-Formel, anhand von Serum-Kreatinin, Alter und Geschlecht abgeschätzt (Levey AS, Ann Intern Med 1999; 130: 461).

Keine validierte GFR-Formel für Ältere

Während die MDRD-Formel für Personen im Alter bis 70 Jahre gut validiert ist, wird die Nierenfunktion in der Population der über 70-Jährigen mit dieser Formel deutlich unterschätzt. Dies konnte nicht nur für Nierenkranke, sondern ebenfalls für Untersuchungen bei Gesunden gezeigt werden (Lin J, J Am Soc Nephrol 2003; 14:2573; Rule AD, Am J Kidney Dis 2004; 43:112). Ältere Menschen sind in diesen Untersuchungen grundsätzlich unterrepräsentiert (Rule AD, Ann Intern Med 2004; 141:929), was auch für die im letzten Jahr neu entwi­ckelte CKD-Epi-Formel zutrifft, die etwas genauer als die MDRD-Formel ist, aber aufgrund der geringen Zahlen erneut keine Aussage bei älteren Patienten zulässt (Levey AS, Ann Int Med 2009; 150:604).

Des Weiteren gilt, dass in der von K/DOQI entwickelten Einteilung der „chronic kidney disease“ (CKD)-Stadien die altersbedingte Abnahme der Nierenfunktion nicht berücksichtigt wird. Für eine 80-jährige Patientin mit einer Kreatinin-Konzentration von 1.2 mg/dl errechnet sich mittels MDRD-Formel eine GFR von lediglich 43 ml/min/1.73m², die Patientin wird demnach als nierenkrank im CKD-Stadium 3 eingruppiert, selbst wenn keinerlei Zeichen einer Nierenerkrankung (struktureller Schaden, Mikroalbuminurie, Proteinurie oder Häma­turie) nachweisbar sind. Tatsächlich mag hier jedoch ein Serum-Kreatinin von 1.2 mg/dl einer „altersadaptierten“ normalen Nierenfunktion ohne Nachweis einer Nierenerkrankung entsprechen. Auch bisherige große Erhebungen zur Prävalenz von Niereninsuffizienz in der Allgemeinbevölkerung benutzen für die GFR-Bestimmung bei über 70-Jährigen keine für diese Altersgruppe validierte Formel (Coresh J, Am J Kidney Dis 2003; 41:1). Eine aktuelle Arbeit verglich die GFR von Personen mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen mit der GFR einer „Referenz-Population“ ohne diese Risikofaktoren (Wetzels JF, Kidney Int 2007; 72:632). Die GFR wurde anhand der MDRD-Formel bestimmt und die Patienten in Alterskategorien vom 18. bis zum 85. Lebensjahr eingruppiert. Die Ergebnisse zeigten, dass die bisherige Stadieneinteilung von K/DOQI älteren weiblichen Personen >50 bzw. Männern >60 Jahren nicht gerecht wird.

Aus diesen Gründen ist es dringend erforderlich, epidemiologische Daten sowohl zur normalen als auch eingeschränkten Nierenfunktion bei über 70-Jährigen zu gewinnen und die Abschätzung der GFR anhand des Serum-Kreatinins in dieser Altersgruppe zu verbessern. Erst unter diesen Voraussetzungen können Aussagen zu Progressionsrate und Progressionsfaktoren der Niereninsuffizienz getroffen und sowohl präventive als auch therapeutische Strategien entwickelt werden.

Design und Ziel der Berliner Initiative Studie (BIS)

Die Berliner Initiative Studie (BIS) möchte diese Lücken schließen. Hierbei handelt es sich um eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie, die durch die Charité in Zusammenarbeit mit der AOK–Berlin/Brandenburg durchgeführt wird. Ziel ist es, 2000 AOK-versicherte Probanden im Alter von ≥70 zu rekrutieren, wobei nach oben keine Altersgrenze vorliegt.

Entsprechend übersichtlich sind die Einschlusskriterien:

•   ≥70 Jahre
•   versichert bei AOK-Berlin/Brandenburg

Ausgeschlossen sind bereits dialysepflichtige Patienten und Nierentransplantierte. Das Studiendesign (Schaeffner ES, Eur J Epidemiol 2010; 25:203) beinhaltet ein zweiteiliges Vorhaben (Abb. 1): Im Rahmen einer longitudinalen Untersuchung lädt die AOK zufällig ausgewählte mindestens 70-Jährige ein, sich in einem von 13 Berliner Standorten zu einer kostenlosen Nierenuntersuchung (Baseline-Visite) vorzustellen. Dies wird zwei Jahre später wiederholt (Follow-up-Visite). Mittels eines standardisierten ausführlichen Interviews, Blut- und Urinuntersuchung sowie Messung von Vitalparametern, Body Mass Index und Waist to Hip Ratio sollen Fragen zu Risikofaktoren und Progression einer Niereninsuffizienz im Alter über einen Zeitraum von mehreren Jahren beantwortet werden. Im Rahmen des Biobankings werden Proben für spätere Analysen und eine Genotypisierung aufbewahrt.

Eingebettet in diese Längsschnittuntersuchung ist eine Querschnittserhebung, die der Erstellung und Validierung einer neuen Formel dient, die eine estimierte GFR-Bestimmung bei ≥70-Jährigen erlaubt. Hierzu erfolgt bei einer Subpopulation von 600 Probanden eine nicht-radioaktive Iohexolclearance-Messung als Goldstandardverfahren. Diese Methode gilt als sicher, ist etabliert und dient seit über 20 Jahren weltweit der exakten Messung der Nierenfunktion. Anhand dieses „Werkzeuges“ soll die Niereninsuffizienz erkannt und ihre Prävalenz bestimmt werden.

Standort Berlin

Zur Erhebung der Longitudinaldaten stehen insgesamt dreizehn geographisch über Berlin verteilte nephrologische Zentren zur Verfügung, die sich aus sechs KfH-Praxen und fünf Praxen des Berliner Praxisverbundes sowie zwei nephrologischen Ambulanzen zusammensetzen (Tabelle 1). Somit können sich Probanden den für sie günstigsten Standort aussuchen. Jedem dieser Zentren ist ein eigener BIS-Mitarbeiter zugeteilt, der die Termine der Studienteilnehmer individuell koordiniert.
Für die Iohexolclearance-Messung, die im Rahmen der Querschnittsuntersuchung an 600 Probanden erfolgen soll, können die Probanden eine der drei nephrologischen Abteilungen der Charité auswählen (Campus Mitte, Campus Virchow im Wedding, Campus Benjamin Franklin in Steglitz) und sich so möglichst wohnortnah vorstellen. Auf diese Weise bietet Berlin eine hervorragende Studien-Infrastruktur für eine erfolgreiche Berliner Initiative Studie.

PD Dr. Elke Schäffner
Dr. Natalie Ebert
Universitätsmedizin Charité Berlin - Campus Virchow Klinikum
Abteilung für Nephrologie und Internistische Intensivmedizin
http://bis.charite.de