Der Peritonealdialyse(PD)-Katheter gilt als die „Lebensleine“ des PD-Patienten, das PD-Katheterüberleben als die „Achillesferse“ eines erfolgreichen PD-Programms. Der Erfolg eines PD-Programms ist jedoch  auch abhängig von der zeitgerechten und fachgerechten Implantation des PD-Katheters, von der Erfahrung des Chirurgen oder interventionellen Nephrologen, der den PD-Katheter implantiert, und vom perioperativen Management.
Wichtig ist zunächst die präoperative Vorbereitung des Patienten für den Eingriff. Das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern wird widersprüchlich gesehen, entspricht jedoch den Erfahrungen einzelner Zentren. Die individuelle Situation des Patienten ist dabei zu berücksichtigen. Bei chirurgischer PD-Katheterimplantation in Vollnarkose ist die internistische OP-Freigabe erforderlich.

Die geplante PD-Katheteraustrittsstelle sollte nach Begutachtung der Bauchwand (Hernien? Narben?) am sitzenden Patienten markiert werden. Fragen nach der wenigsten mechanischen Belastung sollten gestellt werden (z. B. auf welcher Seite schläft der Patient?). Auf Hautfalten ist zu achten, da PD-Katheteraustrittsstellen, die in Hautfalten zu liegen kommen, vermehrt zu Exit-Site-Infektionen disponieren. Mögliche Reibungsflächen der PD-Katheteraustrittsstelle sollten vermieden werden. Daher ist es für die Lokalisation der PD-Katheteraustrittsstelle wichtig zu wissen, ob Hosenbund oder Strumpfhose über oder unter dem Nabel liegen bzw. enden.
Vor PD-Katheterimplantation empfiehlt es sich, jeweils einen Nasen- und Nabelabstrich zu machen, um Staph. aureus-Carrier zu identifizieren und je nach Zentrumsstandard zu therapieren.

Vor dem operativen Eingriff sollten Darm und Blase entleert werden, wobei die großzügige Verwendung von Laxantien bei der Vorbereitung des Patienten empfohlen wird, da durch Stuhl-gefüllte Darmschlingen und die Obstipation der Patienten die frühe PD-Katheterfunktion nach Implantation durch Kompression der PD-Katheterlumina durch die Darmschlingen beeinträchtigt werden kann (McCormick BB, J Am Soc Nephrol 18: 3023-3025, 2007). Die präoperative antibiotische Therapie erfolgt ebenfalls zentrumsabhängig (z. B. mit Vancomycin oder einem Cephalosporin der 1. Generation).
Postoperativ hat der Patient für 24 Stunden Bettruhe einzuhalten. Nach 6 Stunden können bei unkompliziertem postoperativen Verlauf Tee getrunken und klare Suppe gegessen werden. Bauchbinden sind zu vermeiden.
Eine Reihe von Patienten, die zur PD-Katheterimplantation kommen, haben einen oder mehrere abdominelle operative Eingriffe hinter sich. Bei entsprechenden abdominellen Verwachsungen muss im Rahmen der PD-Katheterimplantation eine Adhäsiolyse durchgeführt werden, um die PD-Katheterfunktion und den Dialysataustausch nicht zu beeinträchtigen. Bei 436 PD-Katheterimplantationen waren bei 57,8% der Patienten zuvor abdominelle operative Eingriffe durchgeführt worden und bei 31,8% eine Adhäsiolyse erforderlich. Bei Patienten ohne Voroperation war eine Adhäsiolyse nur in 3,3% der Fälle erforderlich. Bei Patienten mit Adhäsiolyse bei PD-Katheterimplantation waren im Langzeitverlauf mehr PD - Katheterobstruktionen nachweisbar als bei Patienten ohne Adhäsiolyse. In 1,8% der Fälle war durch ausgeprägte abdominelle Adhäsionen eine PD-Katheterimplantation unmöglich (Crabtree JH, Am Surg 75: 140-147, 2009).
Bezüglich Timing, Dauer und Art der Antibiotikaprophylaxe vor PD-Katheterimplantation gibt es keine einheitliche Meinung. Uneinheitlich ist die Datenlage auch bezüglich der Antibiotikaprophylaxe und postoperativen PD-Katheterkomplikationen, dem Auftreten postoperativer Peritonitiden oder dem Langzeitkatheterüberleben. Die meisten Ergebnisse stammen aus einer älteren randomisierten Studie (Gadallah MF, Am J Kidney Dis 36:1014-1019, 2000) und retrospektiven Analysen sowie Studien mit kleinen Fallzahlen (Katyal A, Adv Perit Dial 18:112-115, 2002).

In Großbritannien wurden  Fragebögen an 80 nephrologische Zentren verschickt, eine Rückmeldung erfolgte von 43 Zentren (Wilkie M, Perit Dial Int 29:355-357, 2009). Pro Zentrum wurden zwischen 5 und 100 PD-Katheter pro Jahr implantiert. In 22 Zentren werden die Katheter ausschließlich vom Chirurgen implantiert, in den anderen Zentren entweder chirurgisch, internistisch, peritoneoskopisch oder radiologisch. Die Zahlen im Einzelnen:
•   71,7% durch einen erfahrenen Chirurgen
•   19,3% durch einen interventionellen Nephrologen
•   2,9% durch einen Nephrologen in Ausbildung
•   2,4% durch einen Chirurgen in Ausbildung
•   2,4% durch „assoziierte Spezialis­ten“
•   1,2% durch „spezialisiertes Pflegepersonal“

Zwei Drittel der Nephrologen gaben an, gerne an einem Ausbildungsprogramm für die PD-Katheterimplantation teilnehmen zu wollen (Wilkie M, Perit Dial Int 29:355-357, 2009). Die PD-Katheteranlage durch den Nephrologen erhöht die Bereitschaft zur PD-Behandlung. Während in Malaysia etwa 10% der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz mittels PD behandelt werden, lag der Anteil der PD-Patienten bei PD-Katheterimplantation durch den Nephrologen in einem derartigen Zentrum bei 44,8% (Go BL, Semin Dial 21:561-566, 2008).
Das primäre PD-Katheterversagen (Funktionsverlust innerhalb eines Monats nach Katheteranlage) und das Langzeitüberleben des PD-Katheters hängen in allererster Linie von der Erfahrung des Katheterimplanteurs ab. Sowohl bei chirurgischer als auch bei laparoskopischer PD-Katheteranlage werden Erfolgsraten von über 90% berichtet. Vorteile der laparoskopischen Implantation sind weniger Schmerzen und kürzerer Krankenhausaufenthalt, der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die chirurgische Katheterimplantation ist die bevorzugte Technik bei Patienten mit vorausgegangenen abdominellen Operationen und der Notwendigkeit der Adhäsiolyse, ferner, wenn andere chirurgische Interventionen, z. B. Korrektur einer Hernie notwendig sind. Nach Ansicht der Autoren sind mehr als 23 PD-Katheteranlagen notwendig, um eine primäre PD-Katheterdisfunktionsrate < 25% zu erzielen (Go BL, Semin Dial 22:199- 203, 2009). Katheterdislokationen sind in 12% der Fälle Ursache des PD-Katheterversagens. Durch Verwendung eines „Self-Locating Catheters“ mit einer Wolfram-Katheterspitze lag dagegen das primäre PD-Katheterversagen nur bei etwa 1%, auch das Langzeit-PD- Katheterüberleben war in der italienischen Multicenterstudie durch den „Self-Locating Catheter“ signifikant besser als durch Verwendung eines konventionellen PD-Katheters (Di Paolo N, Perit Dial 24:359-264, 2004).

In einer Untersuchung von Brown und Kollegen wurde bei 435 PD-Katheterimplantationen der extraperitoneale Anteil des Katheters zur optimalen Einheilung des Tunnels in der Subcutis belassen und erst 11-47 Tage nach dem operativen Eingriff nach außen geleitet (Gruppe 1), in Gruppe 2 nach 38-133 Tagen, in Gruppe 3 nach 134-204 Tagen. Aufgrund der niedrigsten Rate an primärem PD-Katheterversagen und einer tendenziell längeren Periode bis zur ersten Peritonitis in der Gruppe 2 wurde eine PD-Kathetereinbettung zur optimalen Einheilung vor Ausleitung nach außen für einen Zeitraum von 6 Wochen bis zu 5 Monaten empfohlen (Brown PA, Nephrol Dial Transplant 23:2299-2303, 2008).

Schwere Verlaufsformen einer Peritonitis können durch eine schwere Schädigung der Peritonealmembran die Weiterführung der PD-Behandlung unmöglich machen. Schwere Verlaufsformen einer Peritonitis (z. B. durch Pilze, Gram-negative Erreger, Staph. aureus, Mycobacterium tuberculosis) oder klinische Umstände (z. B. Kathetertunnelinfekt, häufig rezidivierende Peritonitiden, therapierefraktäre Verlaufsformen einer Peritonitis) machen häufig die Entfernung des PD-Katheters erforderlich. Bei 189 Patienten mit Peritonitis wurde der PD-Katheter entfernt und bei 101 Patienten (53%) nach Ausheilung der Peritonitis wiederum ein PD-Katheter implantiert. 13 Patienten verstarben innerhalb von 1 Jahr nach Katheterimplantation. Bei den 88 übrigen Patienten betrug das technische Überleben nach einem Jahr 42% (Troidle L, Adv Perit Dial 21:98-101, 2005).

In einer anderen Studie wurde bei 106 Patienten der PD-Katheter aufgrund einer schwereren Peritonitis entfernt. 13 Patienten (12,2%) verstarben kurz nach PD-Katheterentfernung. 16 Patienten (17,2%) wurden anschließend hämodialysiert und entschieden sich danach für die Hämodialyse als Behandlung der Wahl. 35 Patienten (37,6%) galten als ungeeignet, nochmals mit der PD zu beginnen. Bei den übrigen 42 Patienten, ohne erkennbare irreversible Schädigung der Peritonealmembran, betrug nach PD-Katheter-Reimplantation das technische Überleben 55% innerhalb von 20 Monaten. Eine PD-Behandlung über einen langen Zeitraum war der ungünstigste Parameter für ein Katheterversagen nach PD-Katheter-Reimplantation. Der Erreger der Peritonitis hatte dagegen keinen Einfluss auf das Katheterüberleben nach Reimplantation (Cox SD, Perit Dial Int 27:67-73, 2007). Die Fallzahl war aber vermutlich zu klein, um diese Frage definitiv beantworten zu können (Pérez-Fontán M, Perit Dial Int 27:155-158, 2007).

Dr. Matthias P. Hörl
Klinik IV für Innere Medizin
Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin
Universitätsklinik Köln
matthias.hoerl@web.de