Die Hepatitis B-Virus (HBV)-Infektion ist nach wie  vor ein großes Problem bei Hämodialysepatienten, wobei Inzidenz- und Prävalenzzahlen je nach Land und Dialysezentrum weit voneinander abweichen. Hämodialysepatienten sind auf zellulärer Ebene immunkompromitiert. Entsprechend verläuft bei dieser Patientenpopulation eine HBV-Infektion etwa 10 mal häufiger chronisch als bei Patienten mit normaler Nierenfunktion. Da­rüber hinaus ist die Effektivität der HBV-Impfung nach Angaben zurückliegender Studien mit 50-80% deutlich niedriger als in der Allgemeinbevölkerung mit 90-100%.

In den letzten 20 Jahren wurden multiple Impfprotokolle getestet, um den Erfolg der HBV-Imfpung bei Hämodialysepatienten zu steigern:

•   Multiple Dosen oder Verdoppelung der Dosierung bei intramuskulärer (IM) Injektion
•   Intradermale (ID) Injektion
•   Adjuvante Injektion von z. B.
    - Zink
    - Gamma-Interferon
    - Levamisol
    - Thymopentin
    - Interleukin-2
    - GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor)

Dabei sollte möglichst ein Antikörpertiter ≥100 mIU/ml  (adäquat für Abwehr-geschwächte Patienten) erzielt werden, wobei in manchen Studien auch ein Antikörpertiter von ≥10 mIU/ml (Serokonversationsrate) als Zielbereich angegeben wurde. Natürlich wurde und wird in nephrologischen Zentren und Praxen eine frühzeitige Impfung der Patienten in frühen Stadien der chronischen Nie- renerkrankung angestrebt, um die Impfantwort zu verbessern, z. B. im Stadium 3 der chronischen Nierenerkrankung (Unger JK, Kidney Int 73: 799-801, 2008). In der täglichen Praxis kommen jedoch nach wie vor viele Patienten (zu) spät zum Nephrologen und bedürfen dann sehr spät einer HBV-Impfung. Der Impferfolg ist schon alleine deswegen von großer Bedeutung, weil die gegenwärtigen Therapiemöglichkeiten  limitiert und nebenwirkungsreich sind (Girndt M, Drugs Aging 25:823-840, 2008).
Für ein unzureichendes Ansprechen auf eine HBV-Impfung werden in den verschiedenen Studien eine Reihe von Risikofaktoren angegeben, die in anderen Studien reproduziert werden konnten oder nicht. Negativ wird die Impfantwort wohl durch den zellulären Immundefekt bei Urämie beeinflusst, ebenso negativ durch eine inadäquate (zu niedrige) Dialysedosis, Inflammation, Mangelernährung, einen bestehenden Diabetes (Ocak S, Nephrology 13:487-491, 2008) oder ein höheres Lebensalter. Kontrovers diskutierte Risikofaktoren sind eine begleitende Hepatitis C-Virusinfektion oder intravenöse Eisentherapie (Liu JH, Clin Pract 63:387-393, 2009), wobei in anderen Impfprotokollen ein hoher Ferritinwert eher positiv mit der Impfantwort assoziiert war (Scharpé J, Am J Kidney Dis, March 31, 2009). Eine ägyptische Studie mit geringer Patientenzahl fand bei Hämodialysepatienten keinen Zusammenhang zwischen HBV-Impfantwort und Alter, systemischer Inflammation oder Malnutrition, wohl aber mit einer effektiven Dialysetherapie (Ibrahim S, J Natl Med Assoc 98:1953-1957, 2006).

In der Studie von Kong et al. (Kong NCT, Kidney Int 73:856-862, 2008) erhielten 165 Prädialysepatienten oder Hämodialysepatienten  entweder einen HBV-Impfstoff mit einem neuen Adjuvans (HBV-AS04) der Firma GlaxoSmithKline Biologicals (n=82) oder den Standard HBV-Impfstoff Engerix B der gleichen Firma (n=83). Geimpft wurden die Patienten in beiden Gruppen jeweils zum Zeitpunkt 0 sowie nach 1, 2 und 6 Monaten (mit jeweils 20 µg rekombinantem HBsAG). Folgende Serokonversionsraten wurden ermittelt:
•  Nach  1 Monat:
    92,4% versus 87,1% (P=0,2335)
•  Nach 12 Monaten:
    87,3% versus 78,8% (P=0,1466)
•  Nach 24 Monaten:
    89,6% versus 76,2% (P=0,1466)
•  Nach 30 Monaten:
    84,8% versus 62,5% (P=0,0255)
•  Nach 42 Monaten:
    78,4% versus 51,4% (P=0,0238)

Diese Daten zeigen nicht nur eine höhere Effektivität, sondern auch einen länger anhaltenden Impfschutz mit dem neuen Impfstoff im Vergleich zum Standard-Impfstoff. Mehr als die Hälfte der mit HBV-AS04 geimpften Patienten (54,1%), aber nur 29% der mit der Standard-Vaccine geimpften Patienten, hatten nach 42 Monaten einen Antikörpertiter ≥100 mIU/ml (P=0,0502).

In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie wurde bei Hämodialysepatienten, die Nonresponder auf eine vorausgegangene HBV-Impfung waren, eine HBV-Revaccination ID (5 µg jede Woche für 8 Wochen) oder IM (40 µg in Woche 1 und Woche 8) geprüft. Zielgröße war ein HBV-Antikörpertiter ≥10 mIU/ml innerhalb von zwei Monaten nach Impfung. Die Serokonversionsrate lag bei ID-Impfung bei 79%, bei IM-Impfung mit der doppelten der üblichen Einzel-Dosis bei 40%. Die Autoren schlossen aus ihrer Untersuchung, dass die ID-HBV-Impfung Behandlungsstandard für Nonresponder sein sollte, wobei in dieser Studie allerdings nicht nur die Art der Injektion (ID versus IM), sondern auch die Frequenz der Injektion (8 x versus 2 x innerhalb von 8 Wochen) variiert wurde (Barraclough KA, Am J Kidney Dis, May 27, 2009). In der Studie von Bock et al. (Bock M, Nephrology 14:267-272, 2009) hatte bei IM-HBV-Impfung die Frequenz der Injektionen per se allerdings keinen Einfluss auf die Effektivität der HBV-Impfung. Während inzwischen die HBV-Impfung in den meisten nephrologischen Zentren fester Bestandteil der Patientenversorgung ist, ist die Antikörper-Titerkontrolle und die Revaccination (Boosterung) weit weniger standardisiert und deutlich verbesserungsfähig (Beaulieu M, Am J Kidney Dis 52:939-946, 2008).

Dialysepatienten profitieren im Hinblick auf die Mortalität und Hospitalisierungsrate auch von einer Grippe-Impfung. Einen Monat nach Impfung lassen sich effektive Impftiter ≥1:40 bei etwa 80-94,7% der Patienten ohne Unterschied zu den Impferfolgen bei der Allgemein- bevölkerung erzielen. Eine Booster-Vaccination steigert den Impferfolg nicht (Tanzi E, J Med Virol 79:1176-1179, 2007; Scharpé J, Am J Kidney Dis, March 31, 2009). Diese Daten haben allerdings auch die Rolle der gestörten zellulären Immunität bei Urämie als Ursache für eine verminderte Impfantwort bei Dialysepatienten in Frage gestellt (Scharpé J, Am J Kidney Dis, March 31, 2009).

Hämodialysepatienten und nierentransplantierte Patienten können erfolgreich gegen das Risiko von Pneumokokken-Infektionen geimpft werden. Je nach Definition einer effek- tiven Impfung liegt der Impferfolg bei 100% (Antikörpertiter ≥0,35 µg/ml) oder bei 45,8% (Prädialysepatienten) bzw. bei 37,5% (Dialysepatienten), wenn als Impferfolg ein Antikörper-Anstieg um das Vierfache im Vergleich zum Ausgangswert bei wenigs­tens 5 der 7 Antigene (Serotypen 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) erzielt wird (Vieira S, Pediatr Nephrol 24:83-89, 2009). Der Impfschutz geht jedoch meist ein Jahr nach Impfung wieder verloren, sodass revacciniert werden muss (Pourfarziani V, Ann Transplant 13:43-47, 2008).

Prof. Dr. Dr. Walter H. Hörl, FRCP
Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Medizinische Universität Wien
walter.hoerl@meduniwien.ac.at