Eine Hyponatriämie mit einem Serum-Natrium < 135 mmol/l findet sich bei etwa 10-30% aller Krankenhauspatienten (Ellison DH, N Engl J Med 2007; 356:2064-2072) und ist die häufigste Elektrolytstörung (Upadhyay A, Am J Med 2006; 119:30-35).

Sowohl ihre Prävalenz als auch die Folgen für die Patienten werden häufig unterschätzt. Sie wird mit einer schlechten klinischen Prognose assoziiert (Bissram M, Intern Med J 2007; 37:149-155; Gill G, Clin Endocrinol 2006; 64:246-249; Sherlock M, Postgrad Med J 2009; 85:171-175; Renneboog B, Am J Med 2006; 119:71.e1-8; Kengne FG, Q J Med 2008; 101:583-588), verlängert den Klinikaufenthalt (Gill G, Clin Endocrinol 2006; 64:246-249; Postgrad Med J 2009; 85:171-175) und geht einher mit einer erhöhten Morbiditätsrate (Ellison DH, N Engl J Med 2007; 356:2064-2072; Adrogue HJ, N Eng J Med 2000; 342:1581-1589).
Eine schwere Hyponatriämie mit einer Serum-Konzentration < 125 mmol/l tritt selten auf (etwa 3% aller Krankenhauspatienten (Palm C, Nephrologe 2008; 3:375), ist häufig mit einem SIADH assoziiert und ist lebensbedrohend (Upadhyay A, Am J Med 2006; 119:30-35). Am häufigsten ist die Hyponatriämie Folge einer Zunahme des Gesamtkörper-Wassers („Wasserexzess“). Dann fehlen in der Regel auch Ödeme (z. B. beim SIADH). Steigt zusätzlich der Gesamtkörper- Natrium- Bestand an, dann treten Ödeme auf (z. B. bei Herzinsuffizienz). In der Regel ist die Hyponatriämie mit einer Hypoosmolalität assoziiert. Eine Hyponatriämie mit normaler oder erhöhter Plasmaosmolalität wird durch eine Hyperglykämie, Hyperlipidämie oder eine Hyperproteinämie verursacht. Deshalb wird die Hyponatriämie bei erhöhten Blutzu­ckerspiegeln durch die Blutzuckernormalisierung beseitigt und bedarf keiner Kochsalzzufuhr!

Symptome bei Hyponatriämie sind Agitiertheit, Anorexie, Apathie, Lethargie, Desorientiertheit, Erbrechen, Schwindel und Übelkeit. Die Symp­tome sind allerdings – vor allem bei leichteren Hyponatriämien – unspezifisch und leicht zu übersehen: Die klinischen Anzeichen werden oftmals auf andere Krankheitsbilder, die Grunderkrankung oder auf das eventuell höhere Alter der Patienten zurückgeführt. Deshalb wird in vielen Fällen die Hyponatriämie nicht diagnostiziert und angemessen behandelt (Miller M, J Am Geriatr Soc 2006; 54:345-353).

Bei der klinischen Untersuchung können sich abgeschwächte Sehnenreflexe, ein beeinträchtigtes Sensorium, unter Umständen Cheyne-Stokes-Atmung und Hypothermie finden. Bei schwerer Hyponatriämie können auch Krampfanfälle und eine Pseudobulbärparalyse auftreten. Zusätzlich wird unterschieden, ob es sich um eine akute Hyponatriämie handelt, die rasch entsteht (< 48 h), oder um eine chronische, die sich allmählich (>48 h) entwickelt (Palm C, Nephrologe 2008; 3:375). Bei der akuten Form kommt es meist zu einem Hirnödem, wohingegen beim langsameren Verlauf durch adaptive Mechanismen die Auswirkungen auf das Gehirn moderater sind.

Für die Differentialdiagnose der Hyponatriämie sind zwei Informationen von entscheidender Bedeutung: Der Volumenstatus und das Urin-Natrium. Weitere Zusatzinformationen liefern die Osmolalität des Plasmas und des Urins.

Bei Euvolämie und einer Natrium-Urinausscheidung über 20 mmol/l liegt in der Regel eine Wasserintoxikation im Rahmen eines SIADH vor. Bei gleichzeitiger Hyponatriämie und Hypervolämie muss eine Niereninsuffizienz (Urin-Natrium > 20 mmol/l) von einer Leberinsuffizienz (Urin-Natrium < 20 mmol/l) abgegrenzt werden. Ist ein Patient mit Hyponatriämie hypovolämisch („trockener Patient“), so liegt entweder ein extrarenaler Verlust an Natrium (Urin-Natrium < 10 mmol/l) oder ein renaler Verlust an Natrium (Urin-Natrium > 20 mmol/l) vor. Werden die Osmolalität im Plasma und im Urin bestimmt, können eine Pseudohyponatriämie und eine primäre Polydipsie abgegrenzt werden. Weitere Zusatzinformationen liefern die effektive Wasserclearance, die ADH-Bestimmung (SIADH), die MDRD-Formel und das Urinsediment (Nierenerkrankung), die Cortisol-Bestimmung im Serum (Morbus Addison), die TSH-Bestimmung im Serum (Hypothyreose), die Messung der Cholinesterase und des Quick-Wertes (Lebererkrankung) und die Echokardiographie (Herzinsuffizienz).

Fälschlicherweise wird eine Hyponatriämie häufig als Natriummangel im Körper verstanden; das Problem ist aber vorrangig ein relativer Wasserüberschuss bzw. eine gestörte (verminderte) Ausscheidung reinen Wassers über die Nieren in den Urin (Palm C, Nephrologe 2008; 3:375).

Eine der häufigsten Ursachen für eine Hyponatriämie ist das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) (Ellison DH, N Engl J Med 2007; 356: 2064-2072), nach seinen Entdeckern auch Schwartz-Bartter-Syndrom genannt. Das SIADH bewirkt eine euvolämische Hyponatriämie, bei der zwar das Gesamtkörpernatrium auf seinem normalen Niveau liegt, dafür aber das Gesamtkörperwasser erhöht ist. Verantwortlich für diesen Zustand ist meist die unkontrollierte Freisetzung des Anti-Diuretischen-Hormons (ADH = Vasopressin) (Verbalis JG, Am J Med 2007; 120 [11A]: S1-S21). Vasopressin spielt eine zentrale Rolle dabei, wieviel Wasser im Körper verbleibt und wieviel über die Niere ausgeschieden wird (Verbalis J, Endocrinol Metab 2003; 17:471-503). Im gesunden Zustand regulieren osmotische und auf Druck wirksame Rezeptoren die Sekretion von Vasopressin, sodass Gesamtkörperwasser und Natrium im Gleichgewicht bleiben (Schrier RW, Curr Opin Crit Care 2008; 14:627-634).
Die beim SIADH meistens primär gesteigerte Sekretion von ADH sorgt dafür, dass weniger freies Wasser ausgeschieden wird. Über die Vasopressin-V2-Rezeptoren im Sammelrohr der Niere stimuliert es vermehrt den Einbau von Wasserporen (Aquapo­rine) in die Zellmembran. Wie kleine Kanäle öffnen diese den Weg für ausschließlich freies Wasser, das beim SIADH verstärkt aus dem Urin im Sammelrohr ins Blut rückresorbiert wird (Verbalis JG, Am J Med 2007; 120 [11A]:S1-S21). Die Niere scheidet nur noch stark konzentrierten Urin aus - sie kann ihn nicht mehr genügend verdünnen, um die Hyponatriämie auszugleichen.

Die vermehrte Ausschüttung von Vassopressin/ADH beim SIADH verringert die Ausscheidung freien Wassers: Der Körper resorbiert davon größere Mengen als im gesunden Zustand, die Natriumkonzentration und damit die Plasmaosmolalität sinken, es kommt zur Hyponatriämie. Diese ist grundsätzlich immer auch mit einem gestörten Durstempfinden verbunden - durch Kombination von ADH-Überschuss und anhaltendem Trinken werden die Patienten hyponatriämisch (Palm C, Nephrologe 2008; 3:375). Bei SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) liegt eine bezogen auf den aktuellen Volumenstatus inadäquat hohe ADH-Konzentration vor. Bei Leberzirrhose, Herzinsuffizienz und nephrotischem Syndrom kommt es zu einer gesteigerten Barorezeptor-vermittelten ADH-Sekre­tion bei vermindertem effektiven arteriellen Blutvolumen. Die renale Natrium-Exkretion ist dabei vermindert. Bei chronischer Niereninsuffizienz liegt neben der erhöhten ADH-Sekretion eine erhöhte renale Natrium-Exkretion vor.

In der Praxis sind die häufigsten Ursachen der Hyponatriämie ein SIADH, ein vermindertes effektives arterielles Blutvolumen oder die chronische Einnahme von Thiaziddiuretika. Eine Hyponatriämie bei Diuretikaeinnahme wird überwiegend durch Thiazide verursacht, ganz selten durch Schleifendiuretika.

Ein SIADH findet sich bei verschiedenen Tumoren, kann endokrin bedingt sein, kann bei pulmonalen Erkrankungen und Störungen des zentralen Nervensystems auftreten und wird häufig nach Operationen und im Rahmen des Alkoholentzugs diagnos­tiziert.
Ein SIADH kann medikamentenassoziiert auftreten, z. B. nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika, Cabamazepin oder Cyclophosphamid. Die Induktion eines SIADH durch Medikamente kann entweder durch eine erhöhte ADH-Freisetzung (z. B. Chlorpropamid, Cyclophos­phamid, Cabamazepin, Morphin, etc.) oder durch eine verstärkte ADH-Wirkung ausgelöst werden (Chlorpropamid, Cyclophosphamid, nichtsteroidale Antiphlogistika).

Bei einer Hyponatriämie mit einem Serum-Natriumwert über 120 mmol/l ist ein SIADH wahrscheinlich häufig und weist oftmals eine nur diskrete klinische Symptomatik auf, die entweder nicht erkannt, unterschätzt oder aber anderen Ursachen zugeschrieben wird. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass auch schon eine moderate Hyponatriämie körperliche und kognitive Funktionen erheblich beeinträchtigen kann (Gross P, Intern Med 2008; 47:885-891):
Typisch sind Muskelkrämpfe, Übelkeit oder Erbrechen (Ellison DH, N Engl J Med 2007; 356:2064-2072; Adrogue HJ, N Eng J Med 2000; 342: 1581-1589). Vor allem neurokognitive Funktionen wie Gangsicherheit, Reaktionsschnelligkeit und Erinnerungsvermögen sind beeinträchtigt (Renneboog B, Am J Med 2006; 119: 71.e1-8).

Eine Studie hat gezeigt, dass eine mäßige Hyponatriämie (mittlere Serum-Natriumkonzentration von 126 ± 5 mmol/l) die kognitive Leistung ebenso einschränkt wie ein Blutalkoholspiegel von 0,6 (± 0,2) g/l (Renneboog B, Am J Med 2006; 119:71.e1-8). Bei älteren Menschen mit chronischem SIADH ergaben sich vermehrt Fallneigung, verlangsamte Reaktionsgeschwindigkeit und eingeschränktes Erinnerungsvermögen. Die Autoren stellten außerdem fest, dass in die Notaufnahme eingelieferte Patienten mit Hyponatriämie viermal häufiger gestürzt waren als solche mit normalem Serum-Natriumspiegel. Gerade bei älteren Patienten führen Stürze oft zu Knochenbrüchen und kognitive Einschränkungen beeinträchtigen ihren Alltag besonders stark. Auf der Grundlage dieser Befunde muss diskutiert werden, ob bereits mäßige Störungen des Natriumhaushalts behandelt werden sollen (Palm C, Nephrologe 2008; 3:375).

Bei Serum-Natriumwerten < 120 mmol/l ist diese Symptomatik (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Muskelschwäche, Kopfschmerzen und Lethargie) verstärkt. Sinkt das Serum-Natrium unter 110 mmol/l, kommt es zu Bewusstseinstrübung, Grand-mal-Anfällen bis zum komatösen Zustand. Die typische Konstellation der Laborwerte bei SIADH ist eine niedrige Plasmaosmolalität (< 275 mosmol/kg) bei inadäquat hoher Urin-Osmolalität (> 100 mosmol/kg) (Ellison DH, N Engl J Med 2007; 356:2064-2072). Die Urin-Natrium-Ausscheidung ist häufig erhöht (> 40 mmol/l). Bei normalem Serum-Kreatinin und normalem Säure-Basen-Haushalt sowie unauffälligen Cortisol- und TSH-Werten findet sich häufig eine niedrige Serum-Harnsäure und ein niedriger Serum-Harnstoff.

Prof. Dr. H. Geiger
Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik III / Nephrologie
Frankfurt/M.
h.geiger@em.uni-frankfurt.de