Prof. Dr. med. Fritz Sterz - AKH Wien

Noch immer ist der plötzliche Herzkreislaufstillstand eine der häufigsten Todesursachen in der westlichen Welt (Berdowski J, Resuscitation 2010; 81: 1479). Eine kontinuierliche Verbesserung der Wiederbelebungsmaßnahmen, wie die frühzeitige Defibrillation, die verbesserte Qualität der Herzdruckmassage sowie eine fundiertere Ausbildung der Rettungskräfte hat zu einer Verbesserung der Überlebensrate dieser Patienten geführt (Lyon RM; Resuscitation 2012; 83:70). Trotz all dieser Bestrebungen bleibt die Gesamtüberlebensrate der Patienten, die auch wieder aus dem Krankenhaus entlassen werden können, niedrig und liegt bei ca. 10% (Peperdy MA; Resuscitation 2003; 58:297).

„Emergency Cardio-Pulmonary Bypass“ (ECPB) ist ein notfall-/intensivmedizinisches Verfahren zur akuten Stabili-sierung höchst kompromittierter Patienten mittels Anlage einer (meist arteriovenös installierten) Herzlungenmaschine. Die Idee zur Verwendung eines ECPBs im Herzkreislaufstillstand ist nicht neu, sie wurde bereits in den 1990-iger Jahren von einem der Begründer der Reanimatiologie, Peter Safar, aufgeworfen und am Tiermodell beforscht (Safar P; Am J EmergMed 1990, 8:55).

Bis dato gibt es einige Tierstudien, Fallberichte und Kohorten-Studien, die sich mit der Fragestellung der Sinnhaftigkeit eines ECPB beim prolongierten Herzkreislaufstillstand beschäftigt haben. Der Großteil dieser Studien ergab einen Überlebensvorteil der mit ECPB behandelten Patienten im Vergleich zu den Standard-Reanimationsmaßnahmen (Trummer G; J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:1325).

Doch welche Vorteile erwarten wir uns von einem ECPB während eines Herzkreislaufstillstands?

Einerseits kommt es durch die Initiierung des ECPB zu einem sofortigen Vorwärtsfluss und damit zu einer adäquaten Organperfusion. Ebenso wird im Vergleich zur Herzdruckmassage der koronare Perfusionsdruck erhöht und damit die koronare Durchblutung gefördert. Darüber hinaus kann der Druck im rechten Ventrikel verringert werden, es kommt zu einer Optimierung der Oxygenierung. Diese Vorteile sollten zu einem schnelleren Er­reichen der spontanen Zirku-lation (ROSC) führen und somit zu einer Verkürzung der Dauer des Herzkreislaufstillstandes. Einfach gesprochen versucht man die Arbeit, welche das Herz selbst nicht imstande ist durchzuführen, von einer Maschine übernehmen zu lassen, bis sich das Herz sowie die Lunge wieder „erholt“ haben, bzw. die zugrundeliegende Ursache behoben werden kann.

Bei diesen positiven Aspekten sei jedoch erwähnt, dass die Initialisierung und Inbetriebnahme eines ECPB ein sehr invasives Procedere darstellt und mit verschiedenen potentiell schwerwiegenden Komplikationen (Beinischämie, Blut- ungen, Gerinnungsproblematik, etc.) vergesellschaftet sein kann. Außerdem setzt diese Technik eine hohe intensiv-medizinische Kompetenz und die Verfügbarkeit der benötigten Ressourcen (u. a. chirurgisches Backup, Pflegekräfte mit kardiotechnischer Erfahrung) im Krankenhaus voraus.

Eine besondere Expertise auf dem Gebiet des ECPB kann Taiwan vermerken, wo unter Prof. Mathew Ma ein ECPB- Kompetenzzentrum initialisiert wurde. In seinem Spital gibt es ein ECPB- Team, welches bei jedem Herzkreislauf-stillstand gerufen wird.

In Österreich ist die Universitätsklinik für Notfallmedizin an der Medizinischen Universität Wien ein Zentrum, in dem reanimierte Patienten bei entsprechender Indikation einen ECPB bereits in der Notaufnahme erhalten. Im Durchschnitt werden hier ca. 200 Patienten mit Herzkreislaufstillstand pro Jahr (ca. 4 Patienten pro Woche) versorgt.

Um einen Überblick über die bisherigen Anwendungen zu erhalten, haben wir in einer retrospektiven Analyse alle Patienten, die im Herzkreislaufstillstand einen ECPB an unserer Abteilung erhalten haben, untersucht (Wallmüller C; Resuscitation 2012 Jul 16 [Epub ahead of print]). Ziel dieser Analyse war es, das Outcome dieser Patienten sowie die Machbarkeit und Sicherheit dieser Methode zu analysieren. Weiters legten wir ein Augenmerk auf verschiedene Zeitaspekte, wie die reanimationsspezifischen Zeiten (No-flow, low-flow, etc.) aber auch auf die Zeiten in Zusammen- hang mit dem ECPB (Kanülierungsprozess, ECPB-Dauer, etc.). Im Observationszeitraum von 17 Jahren wurden an unserer Abteilung insgesamt 3621 Patienten mit einem Herzkreislaufstillstand behandelt. Von diesen Patienten erhielten 55 (2%) einen ECPB.

Nach welchen Gesichtspunkten hat man sich an unserer Abteilung für die Verwendung eines ECPB entschieden?

Es gibt 3 Punkte, die der Zustand eines Patienten erfüllen sollte, bei dem an eine ECPB-Anwendung gedacht wird:

1. Es muss sich um einen beobachteten Herzkreislaufstillstand handeln. Ist unklar, wie lange sich der Pat. schon im Herzkreislaufstillstand befindet, so ist das Ausmaß einer Hirnschädigung unsicher und vom Einsatz eines ECPB eher abzuraten.
   
   
2. Es sollte eine Option für eine erfolgreiche Entwöhnung vom ECPB nach Behebung der reversiblen Ursache des Herzkreislaufstillstands bestehen.
   
   
3. Der Patient sollte nicht zu lange erfolglos mit Standard-Reanimationsmaßnahmen behandelt werden, bevor an den Einsatz des ECPB gedacht wird.

Die endgültige Entscheidung zum Einsatz eines ECPB wurde vom Notfallteam getroffen und nur dann erwogen, wenn all diese 3 Punkte erfüllt waren. Dadurch erklärt sich die niedrige Fallzahl.

Bei Betrachtung des Patientenkollektivs fällt auf, dass der Altersdurchschnitt mit 35 Jahren sehr niedrig war. Patienten mit einem in-hospitalen Herzkreislaufstillstand (n=22) hatten eine bessere Überlebensrate. Insgesamt überlebten 8 Patienten (15%) das Ereignis und alle Überlebenden zeigten kein oder nur ein minimales neurologisches Defizit (Cerebral Performance Category 1-2).

Die Kanülierung für den ECPB wurde meistens von Herzchirurgen, aber auch von internistender Notaufnahme durch-geführt (Abbildung). Dies geschah entweder mit Seldinger Technik (27 Patienten) oder offen chirurgisch (28 Patien- ten). Im Durchschnitt dauerte es von der Punktion bis zum Start des ECPB („cannulation time“) ca. 33 Minuten.

Betreffend der Ursachen des Herzkreislaufstillands fanden sich in den meisten Fällen kardiale Ursachen (n=19), gefolgt von Patienten mit akzidentieller Hypothermie (n=14), Patienten mit pulmonalen Erkrankungen (n=11) und Intoxikationen (n=8). Komplikationen ereigneten sich bei 6 Patienten, wobei es hier bei 3 Patienten zu Problemen mit der arteriellen Kanüle (inkorrekte Lage, Dislokation) und bei 3 Patienten zu Problemen mit der venösen Kanüle (nicht zufriedenstellende venöse Drainage aufgrund kritisch niedrigem ve­nösem Volumen) kam.

Als Schlussfolgerungen aus unseren Erfahrungen lässt sich feststellen, dass der Einsatz einer Herzlungenmaschine an einer Notaufnahme machbar und sicher ist. Die Überlebensrate von 15% ist bei diesen primär hoffnungslosen Pati- enten hoch. Vermutlich hätten diese Patienten ohne den Einsatz eines ECPB nicht überlebt. Die Komplikationsrate ist niedrig und stellt insbesondere gerade bei diesem Patientenkollektiv, welches sich im Herzkreislaufstillstand befindet, kein zusätzliches unvertretbares
Risiko dar.

Patienten mit einem in-hospitalen Herzkreislaufstillstand hatten eine bessere Überlebensrate als Patienten mit einem Stillstand außerhalb eines Spitals. Bei letzteren ist eine längere Reanimationsdauer anzunehmen. Wenn man die Reanimationsbemühungen nicht beenden möchte, beispielsweise, weil der Patient jung ist oder eine reversible Ursache vorliegt, wird der Patient unter laufenden Reanimationsmaßnahmen erst verzögert in die Klinik gebracht. Für eine ECPB in Frage kommende Patienten sollten jedoch nach einer prähospitalen Initialphase so rasch wie möglich in ein geeignetes Zentrum gebracht werden. Dies erfordert eine Strategie-Änderung, weg vom „stay-and-play“ Konzept hin zum „load and go“ für Patienten, bei denen es zu keiner Wiederherstellung des Kreislaufs innerhalb von 15 Minuten kommt.

Um die zugegebenermaßen provokante Frage, ob jeder Patient im Herzkreislaufstillstand einen ECPB benötigt, zu beantworten, liegen derzeit noch zu wenige Daten vor. Dringend erforderlich sind prospektive, randomisierte, kontrol-lierte Studien, welche sich dieser Frage widmen. Eine derartige Untersuchung befindet sich an unserer Abteilung in der Startphase. Was man jedoch anhand der aktuellen Literatur schon zum derzeitigen Zeitpunkt sagen kann ist, dass man bei Patienten im Herzkreislaufstillstand mit entsprechender Indikation möglichst frühzeitig den Einsatz eines ECPB erwägen sollte.

Interessenskonflikte: Keine

Dr. Christian Wallmüller
Dr. Andreas Schober
Prof. Dr. Michael Holzer
Prof. Dr. Fritz Sterz

Universitätsklinik fur Notfallmedizin
Medizinische Universität Wien
AKH Wien
christian.wallmueller@meduniwien.ac.at