Out-of hospital advanced life support with or without a physician:
Effects on quality of CPR and outcome.
Olasveengen TM, Lund-Kordahl I, Steen PA, et al.    Resuscitation 2009 Nov; 80:1248-52
Institute for Experimental Medical Research, Department of Anesthesiology, Oslo University Hospital, Ullevaal, Oslo, Norway.

BACKGROUND: The presence of physicians is believed to facili­tate optimal management of out-of-hospital cardiac arrest, but has not been sufficiently documented.
METHODS: Adult non-traumatic cardiac arrests treated by Oslo EMS between May 2003 and April 2008 were prospectively registered. Patients were categorized according to being treated by the physician-manned ambulance (PMA) or by regular paramedic-manned ambu­lances (non-PMA). Patient records and continuous electrocardiograms (ECGs) with impedance signals were reviewed. Quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and clinical outcomes were compared.
RESULTS: Resuscitation was attempted in 1128 cardiac arrests, of which 151 treated by non-PMA and PMA together were excluded from comparative analysis. Of the remaining 977 patients, 232 (24%) and 741 (76%) were treated by PMA and non-PMA, respectively. The PMA group was more likely to have bystander witnessed arrests and initial VF/VT, and received better CPR quality with shorter hands-off intervals and pre-shock pauses, and having a greater proportion of patients being intubated. Despite uneven distribution of positive prognostic factors and better CPR quality, short-term and long-term survival were not different for patients treated by the PMA vs. non-PMA, with 34% vs. 33% (p=0.74) achieving return of spontaneous circulation (ROSC), 28% vs. 25% (p=0.50) being admitted to ICU and 13% vs. 11% (p=0.28) being discharged from hospital, respectively.

CONCLUSIONS: Survival after out-of-hospital cardiac arrest was not different for patients treated by the PMA and non-PMA in our EMS system.

Seit längerem wird die Notwendigkeit des Einsatzes von Ärzten im präklinischen Rettungsdienst kontroversiell diskutiert. Dies liegt vor allem an den unterschiedlichen Rettungssystemen im angloamerikanischen und europäischen Bereich. In den USA gibt es praktisch keine Ärzte im Rettungswesen, der präklinische Notarzt ist aber in Europa weit verbreitet. Welchen Effekt die Anwesenheit eines Arztes direkt am Notfallort auf das Überleben der Patienten hat, ist aber nur in ungenügender Qualität untersucht worden. Die Tendenz zu einer bevorzugten „Scoop and Run“-Strategie im Gegensatz zu einer „Stay and Play“-Strategie vor allem auch im Rahmen der Versorgung von Traumapatienten hat die notwendige Anwesenheit eines Arztes weiter in Diskussion gebracht. Bis jetzt konnte die Überlegenheit des einen oder anderen Systems nicht endgültig gezeigt werden. Eine neue Publikation aus Norwegen hat diese Diskussion wieder neu angefacht

In Oslo werden Herz-Kreislauf-Stillstände primär von Rettungstransportfahrzeugen versorgt, die nur mit Rettungssanitätern besetzt sind. An einem der sechs Rettungsstützpunkte in Oslo ist jedoch seit 1967 ein Notarztwagen im Einsatz, der zusätzlich mit einem Anästhesisten besetzt ist. In einer retrospektiven Analyse haben nun Olasveengen und Koautoren den Einfluss der Anwesenheit eines Anästhesisten (Arzt-CPR) bei der Versorgung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand untersucht (Olasveengen T; Resuscitation 2009; 80:1248).

Es wurden insgesamt 977 Reanimationen von 2003 bis 2008 ausgewertet. Ein Großteil der Patienten war jedoch auch in eine randomisierte Studie eingeschlossen, die den Effekt von Intubation und Medikamentengabe auf den Reanimationserfolg untersuchte.
Der primäre Endpunkt der retrospektiven Untersuchung war die Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung. Sekundäre Endpunkte waren die Qualität der Reanimation und das neurologische Ergebnis bei der Krankenhausentlassung, gemessen anhand des Cerebral Performance Category Scores (CPC, gutes neurologisches Ergebnis war als CPC 1 und 2 definiert).

Es wurden 232 (24%) Patienten von einem Arzt und 741 (76%) ausschließlich von Sanitätern behandelt. Dabei fand sich kein Unterschied im primären und sekundären Ergebnis zwischen den beiden Gruppen. In einer multivariaten Analyse war die adjustierte Odds Ratio fürs Überleben mit gutem neurologischen Ergebnis, wenn man von einem Arzt behandelt wurde, 1,35 (95% CI 0,71-2,60, p = 0.36) (Abb. 1).

Das bedeutet, dass es zumindest im beschriebenen Rettungssystem bei prähospitalen Reanimationen keinen Unterschied für den Patienten macht, ob ein Arzt während der Reanimation anwesend war oder nicht. Eine wesentliche Einschränkung der vorliegenden Studie liegt darin, dass die Patienten nicht einer der Gruppen zufällig zugeteilt wurden, sondern nur Patienten eines Stadtteils (des Standortes des Arzt-gestützten Rettungsmittels) durch einen Arzt versorgt wurden. Dadurch könnten lokale Unterschiede in der Patientenpopulation (z.B. demographische und soziale Unterschiede) das Ergebnis verfälscht haben. Das ist insbesondere wichtig, da frühere Publikationen hier ein deutlich anderes Bild geprägt haben (Tab. 1).

Von 9 Studien, die den Einfluss von Ärzten allein auf den Reanimationserfolg untersucht haben, fand sich in 7 Studien eine Verbesserung des Ergebnisses (Mitchell RG; Resuscitation 1997; 35:225, Fischer Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003; 38:630, Ohshige K; Resuscitation 2005; 66:53, Frandsen F; Cardiology 1991; 79:256, Dickinson ET; Prehosp Emerg Care 1997; 1:132, Böttiger B; Heart 1999; 82:674 und Sipria A; Am J Emerg Med 2000; 18:469). Eine Studie fand keinen Unterschied (Olasveengen T; Resuscitation 2009; 80: 1248) und in einer Studie fand sich eine Verschlechterung der ROSC-Rate bei nicht unterschiedlicher Krankenhausentlassungsrate (Yen ZS; J Formos Med Assoc 2006; 105:1001).
Ein weiterer möglicher Grund dafür, dass sich in der rezenten Studie von Olasveengen et al. kein Unterschied im Outcome nach Reanimation zeigte, könnte darin liegen, dass vor allem durch die letzten beiden Reanimationsrichtlinien des European Resuscitation Councils (2000 und 2005) das Vorgehen beim Herz-Kreislauf-Stillstand genau standardisiert wurde. Die Therapie war aus diesem Grund auch nicht sehr unterschiedlich. Adrenalin hatten die Patienten beider Gruppen in gleicher Weise erhalten (42 und 44%).

Da die Rate von Kammerflimmern in der Arzt-CPR- Gruppe höher war, ist dadurch die häufigere Verwendung des Defibrillators und von Amiodaron erklärbar. Trotz einer höheren Intubationsrate in der Arzt-CPR-Gruppe war die Hands-Off-Zeit kürzer. Dies spricht für eine höhere CPR-Qualität in der Arzt-CPR-Gruppe. Die bessere Qualität der Reanimation im Beisein eines Arztes wird auch zusätzlich unterstützt durch die Aussage, dass die Sanitäter
einige Dienste pro Jahr auf dem mit einem Arzt besetzten Rettungsfahrzeug absolvieren müssen, um die Qualität ihrer Arbeit sicherzustellen.

Die Anwesenheit eines Arztes führt auch in dieser Studie zu einer Verbesserung der (CPR) Qualität. Durch die niedrige Fallzahl lässt sich jedoch ein positiver Einfluss auf das Reanimationsergebnis der Patienten (noch) nicht nachweisen, da die Untersuchung von Olasveengen et al. diesbezüglich keine ausreichende Teststärke (Power) aufgewiesen hat. Bemerkenswert war auch, dass in 155 Fällen (17%) ein Arzt durch das primär versorgende Sanitäterteam nachgeordert wurde, um in der Versorgung der Patienten nach Wiederherstellung eines Kreislaufes und beim Transport ins Krankenhaus behilflich zu sein.
Die Durchführung einer Reanimation mit hoher medizinischer Qualität kann nur von gut geschultem Personal durchgeführt werden. Dazu ist eine standardisierte Ausbildung notwendig, bei der auch das Können am Ende der Ausbildung überprüft wird. Die „ALS-Provider“-Kurse des European Resuscitation Councils (www.erc.edu) entsprechen diesen Anforderungen.

Es sollte nicht vergessen werden, dass das Spektrum der präklinischen Medizin nicht nur Reanimationen zu bieten hat. Ob bei diesen teilweise komplexen Fällen eine optimale Versorgung ohne Ärzte erfolgen kann, muss sehr bezweifelt werden. Dafür braucht es dann auch spezialisiertes notfallmedizinisches und intensivmedizinisches Wissen, das durch die derzeit vorgeschriebenen Lehrgänge nur schwer erwerbbar ist (z. B. in Österreich ein 60 Stunden dauernder Lehrgang gemäß §40 Ärztegesetz). Dementsprechend wäre hier eine spezifische weiterführende und professio­nelle Ausbildung zu überlegen.

Prof. Dr. Michael Holzer
Universitätsklinik für Notfallmedizin
Medizinische Universität Wien
michael.holzer@meduniwien.ac.at

Dr. Michael Bernhard
Zentrale Notaufnahme
Klinikum Fulda gAG
michael.bernhard@klinikum-fulda.de

Prof. Dr. Bernd W. Böttiger, D.E.A.A.
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Köln
bernd.boettiger@uk-koeln.de