Ein 45-jähriger Arzt entwickelt nachmittags Fieber und Schüttelfrost. In den folgenden Stunden verschlechtert sich der Zustand des Patienten drastisch. Bei Krankenhausaufnahme muss bereits eine direkte Übernahme auf die Intensivstation erfolgen, wo der Patient unter dem Bild eines septischen Schocks mit Multiorganversagen bis zum nächsten Tag verstirbt (Abbildung 1). In den Blutkulturen werden Pneumokokken kultiviert, in einem Blutausstrich stellen sich intraerythrozytäre Einschlusskörper im Sinne von Howell-Jolly-Bodies dar (Abbildung 2). Eine spätere Befragung von Angehörigen und Hausarzt ergibt, dass der Patient vor Jahren bei traumatischer Milzruptur splenektomiert worden war.  Weder Patient - immerhin ein Mediziner - noch Hausarzt hatten eine Pneumokokkenimpfung in Betracht gezogen.

Die dargestellte Kasuistik hat sich vor kurzem in einem deutschen Uniklinikum zugetragen. Leider stellt sie keinen Einzelfall dar. Auch heute noch ist die Versorgung von splenektomierten Patienten mit prophylaktischen Maßnahmen in Deutschland nicht immer gewährleistet. Aus diesem Grund soll in diesem Rahmen auf die Sepsis bei anatomischer oder funktioneller Asplenie (OPSI oder „Over­whelming Post-Splenectomy Infection“ genannt) hingewiesen und eine Studieninitiative zum OPSI-Syndrom vorgestellt werden.

Sepsisrisiko nach Splenektomie

Asplenie ist keine seltene Prädisposition für eine Sepsis. Laut DRG-Statistik werden in Deutschland jährlich ca. 8000 Splenektomien vorgenommen. Es wird geschätzt, dass in Deutschland etwa 82.000 Personen mit Asplenie leben. Für diese Gruppe wird das Lebensrisiko, an einer schweren Sepsis zu erkranken, mit 2-5% und eine Letalität mit 50% angegeben, wobei individuelle Studien zu sehr unterschiedlichen Bewertungen des Infektionsrisikos kommen (Bisharat N; J Infect 2001; 43:182). So differiert das Risiko schwerer Infektionen in den größeren Analysen zwischen <1 (Cullingford GL; Br J Surg 1991; 78:716) und 7-8 pro 100 Patientenjahre (Thomsen RW;  Ann Intern Med 2009; 151:546).

Unklar ist, inwieweit die Splenektomie per se zur Infektanfälligkeit führt. Während ältere Studien von einem 20-fach erhöhten Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ausgehen (Foss Abrahamsen A; Eur J Haematol 1997; 58:73), ergeben neu­ere Analysen, dass das erhöhte Infektionsrisiko vor allem durch die Grunderkrankung selber bedingt ist (Thomsen RW;  Ann Intern Med 2009; 151:546).

Klinische Risikofaktoren

Es gilt als gut gesichert, dass Patienten mit Thalassämie, Sichelzellanämie, portaler Hypertension, hämatologischen Neoplasien und insbesondere mit M. Hodgkin ein besonders hohes Risiko für ein OPSI tragen. Patienten, die wegen Milztrauma, idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP) oder hämolytischer Anämie splenektomiert werden, sind dagegen weniger gefährdet. Kaum bisher untersucht ist das Infektionsrisiko unter den heute in der Onkologie verwendeten Chemotherapieprotokollen und Antikörpertherapien. Heutzutage stellen die  traumatische Milzruptur (20%), abdominellen Neoplasien (19%), Splenomegalie bzw. Hypersplenismus (11%), hämatologische Neoplasien (7,6%) und ITP (7,1%) die häufigsten Indikationen für eine Splenektomie dar (Thomsen RW;  Ann Intern Med 2009; 151:546).

Das Lebensalter bei Splenektomie ist ein wichtiger OPSI-Risikofaktor. Aufgrund der Unreife der B-Zellimmunität entwickelten Kinder <5 Jahren nach Splenektomie in den älteren Kohorten deutlich häufiger schwere Infektionen als Erwachsene (Holdsworth RJ;  Br J Surg 1991; 78:1031). Ob dies nach Einführung der Pneumokokken-Konjugatvakzine, Antibiotikaprophylaxe und der geänderten Indikationsstellung für Splenektomie im Kindesalter immer noch gilt, ist unklar. Neben Kindern haben auch ältere Menschen ein erhöhtes Risiko für ein OPSI (Kyaw MH; Am J Med 2006; 119:276.e1). So verdoppelt sich das Risiko, an einem OPSI zu erkranken, ab dem 60. Lebensjahr.

Einheitlich berichten die Kohortenstudien über ein erhöhtes Sepsisrisiko unmittelbar nach Splenektomie. Unklar ist jedoch, wie lange diese vulnerable Periode andauert. In zwei großen Untersuchungen aus Dänemark  traten ca. 50% der Bakteriämien nach Splenektomie in den ersten 3 Monate nach der operativen Milzentfernung auf (Thomsen RW; Ann Intern Med 2009; 151:546, Ejstrud P; Scand J Infect Dis 2000; 32:521). Andere Studien kommen zu dem Schluss, dass 50% der schweren Infektionen in den ersten 2 bis 3 Jahren nach der Milzentfernung anfallen (Kyaw MH; Am J Med 2006; 119:276.e1). Wie hoch sich das Restrisiko nach Verstreichen der ersten Monate bzw. Jahre nach Splenektomie beläuft, ist bisher wenig untersucht.

Erregerspektrum bei der Post-Splenektomie-Sepsis

Nach bisher gültiger Meinung kommen bekapselten bakteriellen Erregern und hierunter insbesondere Pneumokokken eine überragende Rolle als Ursache des OPSI zu. In zwei Metaanalysen, die jeweils um die 350 OPSI-Fälle zwischen den Jahren 1952-1996 analysierten, wurden in 57-66% der Fälle Pneumokokken dokumentiert (Bisharat N; J Infect 2001; 43:182, Holdsworth RJ;  Br J Surg 1991; 78:1031).

Dem widersprechen zwei neuere, populationsbezogene Kohortenstudien aus Dänemark (Thomsen RW; Ann Intern Med 2009; 151:546, Ejstrud P; Scand J Infect Dis 2000; 32:521), die auf ein Bakteriämie-Register für etwa 500.000 Einwohner zurückgreifen. In dieser dänischen Kohorte wurden nur bei 3 von über 100 Bakteriämie-Episoden Pneumokokken gefunden. Häufigste Erreger waren Enterobacteriaceae (40%) und Staphylococcus aureus (16%). Ursachen für die deutliche Diskrepanz der Studienergebnisse sind unklar, könnten in Unterschieden der Kollektive bezüglich Impfrate für Pneumokokken, der Alterszusammensetzung und dem Nachbeobachtungsintervall liegen.

Infektionsprophylaxe

Impfungen stellen die wichtigste Präventionsmaßnahme bei Patienten mit Asplenie dar und entsprechend wird die Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae und Grippe nach Splenektomie empfohlen (STIKO, Epidemiologisches Bulletin, 2010; 30:279). Eine aktualisierte Impfempfehlung unter Berücksich­tigung der neuen Konjugatimpfstoffe gegen Pneumokokken und Meningokokken findet sich im Internet (www.asplenie-net.org).

Die Impfungen sollten schon vor Splenek­tomie gegeben werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte die unmittelbar postoperative Periode gemieden werden, ein Abstand von ~14 Tagen nach der Splenektomie eingehalten werden.
Die Wirksamkeit der Impfung mit dem 23-valenten Pneumokokkenpolysaccharid-Impfstoff (PPV-23) bei Patienten mit Asplenie wurde in keiner randomisierten Vergleichsstudie untersucht. Somit muss zur Beurteilung der Wirksamkeit auf andere Erfahrungen zurückgegriffen werden.
Insgesamt ist die Studienlage zu PPV-23 nicht frei von Widersprüchen. Selbst bei Immungesunden ist bisher nur die Protektion gegen Bakteriämie und/oder Meningitis, nicht aber gegen die Pneumokokkenpneumonie belegt worden. Der Schutz liegt hier wahrscheinlich bei 50% (Huss A;  Can Med Assoc J 2009; 80: 48).

Die Datenlage zu PPV-23 bei Asplenie ist ebenfalls lückenhaft, die Impfung scheint bei erwachsenen Patienten ohne zusätzliche Komorbidität eine normale IgG-Impfantwort zu induzieren (Molrine DC;  J Infect Dis 1999; 179: 513), wobei die Funktionalität der Impf­antikörper jedoch eingeschränkt ist (Shatz DV; J Trauma 1998; 44:760). Im Gegensatz zu Immungesunden ist eine ausreichende Antikörperantwort nach PPV-23 bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien unsicher und Versagerquoten von bis zu 50% werden beobachtet.
Eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Prävention von Infektionskomplikationen bei Asplenie ist eine umfassende Aufklärung der Patienten. Die Symptome einer beginnenden Sepsis müssen vom Patienten erkannt werden können, um ggf. selbständig eine Notfallantibiotikatherapie einzuleiten.

Alle Patienten mit Asplenie sollten einen Notfallausweis besitzen, in dem der aktuelle Impfstatus dokumentiert ist. Ein derartiger, von mehreren Fachgesellschaften herausgegebener Pass ist verfügbar und kann kostenfrei über das Internet bestellt werden (www.asplenie-net.org).
Bei Fieber oder „grippalen Symptomen“ sollten Patienten schnellstmöglich ein Antibiotikum erhalten, ggf. im Rahmen einer patientengesteuerten Notfalltherapie.

Die Effektivität einer antibiotischen Langzeitprophylaxe bei Kindern mit Sichelzellanämie und Hypo-/Asplenie ist gut belegt (Davidson RN; Clin Microbiol Infect 2001; 7:657). Vergleichbare Studien liegen bei splenek­tomierten Kindern oder Erwachsenen nicht vor. Dementsprechend variabel sind die internationalen Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe bei Asplenie (Mourtzoukou EG; Brit J Surg 2008; 95:273). In Deutschland wird im Kindesalter aufgrund des hohen OPSI-Risikos bis zum 5. Lebensjahr für die ersten drei Jahre nach Splenektomie eine Prophylaxe empfohlen (Engelhardt M;  Dtsch med Wochen­schr 2009; 134:897). Eine längere Prophylaxe muss wegen des hohen OPSI-Risikos bei Thalassämie erwogen werden. Ob die im Kindesalter jetzt verfügbare Konjugatvakzine ein solches Vorgehen überflüssig macht, ist ungeklärt.

Die aktuelle Evidenz reicht derzeit nicht aus, um eine generelle Empfehlung zur Antibiotikadauerprophylaxe auch bei Erwachsenen zu geben. Zu erwägen ist eine Prophylaxe bei Hochrisikopatienten (stattgehabtes OPSI, allogene Stamm­zelltransplantation, maligne hämatologische Grunderkrankungen, Polychemotherapie, nachgewiesenes Impfversagen nach PPV-23).

Interessenskonflikte: keine

Dr. Christian Theilacker
Zentrum für Infektiologie und Reisemedizin
Zentrum für Chronische Immundefizienz
Universitätsklinik Freiburg
christian.theilacker@uniklinik-freiburg.de

Prof. Dr. Frank M. Brunkhorst
Zentrum für Sepsis und Sepsisfolgen
Deutsche Sepsis-Hilfe e.V., Universitätsklinik Jena

Dr. Winfried V. Kern
Zentrum für Infektiologie und Reisemedizin
Universitätsklinik Freiburg