Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia.

Staudinger T, Bojic A, Holzinger U, et al.     Crit Care Med 2010; 38:486-90

Department of Internal Medicine I, Intensive Care Unit, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.

objectiveS: To investigate the impact of prophylactic continuous lateral rotation therapy on the prevalence of ventilator-associated pneumonia, duration of mechanical ventilation, length of stay, and mortality in critically ill medical patients.
DESIGN: Prospective, randomized, clinical study.
SETTING: Three medical intensive care units of an university tertiary care hospital.
PATIENTS: Patients were randomized to continuous lateral rotation therapy or standard care if they were mechanically ventilated for <48 hrs and free from pneumonia. Primary study end point was development of ventilator-associated pneumonia. Ventilator-associated pneumonia was defined as infiltrate on the chest radiograph plus newly developed purulent tracheal secretion plus increasing signs of inflammation. The diagnosis had to be confirmed microbiologically and required the growth of a pathogen >10(4) colony-forming units/mL in bronchoalveolar lavage. Radiologists were blinded to randomization whereas clinical outcome assessors were not.
INTERVENTIONS: Rotation therapy was performed continuously in a specially designed bed over an arc of 90 degrees. Additional
measures to prevent ventilator-associated pneumonia were equally standardized in both groups including semirecumbent position.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Ventilator-associated pneumonia frequency during the intensive care unit stay was 11% in the rotation group and 23% in the control group (p = .048), respecti­vely. Duration of ventilation (8 +/- 5 vs. 14 +/- 23 days, p = .02) and length of stay (25 +/- 22 days vs. 39 +/- 45 days, p = .01) were significantly shorter in the rotation group. In a forward stepwise logistic regression model including the continuous lateral rotation therapy, gender, Lung Injury Score, and Simplified Acute Physiology Score II, continuous lateral rotation therapy just failed to reach statistical significance with respect to development of ventilator-associated pneumonia
(p = .08). Intolerance to continuous lateral rotation therapy during the weaning phase was observed in 29 patients (39%). Mortality was comparable in both groups.
CONCLUSIONS: Ventilator-associated pneumonia prevalence was significantly reduced by continuous lateral rotation therapy. Continuous lateral rotation therapy led to shorter ventilation time and length of stay. Continuous lateral rotation therapy should be considered in ventilated patients at risk for ventilator-associated pneumonia as a feasible method exerting additive effects to other preventive measures.

Je nach Vorliegen von Risikofaktoren tritt eine Pneumonie beim beatmeten Patienten („ventilator-assoziierte Pneumonie“, VAP) abhängig von der Beatmungsdauer in einer Häufigkeit von etwa 10-30% der Patienten auf. Die maximale Prävalenz ist nach 5-10 Tagen erreicht, danach sinkt das Risiko, eine Pneumonie zu akquirieren, wieder ab (Cook DJ, Ann Int Med 1998; 129:433). Internistische Patienten haben ein etwa doppelt so hohes Risiko für eine VAP wie postoperative oder traumatologische Patienten. Risikofaktoren, deren Vorliegen für eine VAP disponieren, sind in Tabelle 1 aufgelistet (mod. nach Bonten MJ, Clin Infect Dis 2004; 38:1141).

Das Auftreten einer VAP ist mit einer Verlängerung der Beatmungs- und Liegedauer (im Mittel etwa 6 Tage!) und mit einer Verschlechterung der Prognose vergesellschaftet. In manchen Studien konnte gezeigt werden, dass die Chance, an der Intensivstation zu versterben, bei Vorliegen einer VAP verdoppelt war (Safdar N, Crit Care Med 2005, 33:2184).

Es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die das Ziel haben, das Auftreten einer VAP zu verhindern. Für nur wenige davon konnte eindeutig ein deutlicher Erfolg gezeigt werden. Tabelle 2 zeigt eine Reihe aktueller Empfehlungen zur VAP-Prophylaxe (modifiziert nach Muscedere J, J Crit Care 2008; 23: 126).

Lagerungsmaßnahmen

Routinemäßige Seitenlagerung ist als VAP-Prophylaxe nicht geeignet. Es gibt Hinweise, dass Bauchlagerung prophylaktisch wirken könnte, einen lungengesunden Patienten prophylaktisch auf den Bauch zu lagern, erscheint allerdings etwas übertrieben. Bleiben die Oberkörperhochlagerung und die kontinuierliche laterale Rotationstherapie:

Oberkörperhochlagerung
Eine Hochlagerung des Oberkörpers um 45° führte in einer klinischen Studie zu einer deutlichen Reduktion der VAP-Inzidenz (Drakulovic MB, Lancet 1999; 334:1851). Dabei konnte gezeigt werden, dass Oberkörperhochlagerung die Mikroaspiration von Mageninhalt, als eine der Hauptursachen der VAP, verhindern kann (Torres A, Ann Intern Med 1992; 116:540). Wird ein Hochlagerungswinkel von 30° unterschritten, verschwindet dieser Effekt (van Nieuwenhoven CA, Crit Care Med 2006; 34:396). Nicht untersucht ist, ob eine Hochlagerung zwischen 30 und 45° den gewünschten Effekt bringt.
Aus Gründen der Praktikabilität wird meist eine Hochlagerung von >30° als Standardlagerung für beatmete Intensivpatienten empfohlen. Die Umsetzung in die klinische Praxis ist leider vielerorts schwierig, für jedes Team sollte es aber eine Herausforderung sein, diese effektive Maßnahme in das Pflege- und Therapiekonzept zu integrieren.

Kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT)
In mehr als 10 klinischen Studien wurde der Effekt einer KLRT als VAP-Prophylaxe untersucht, wobei verschiedene Verfahren verwendet wurden (Übersicht und Metaanalyse bei Delaney A, Crit Care 2006; 10:R70; Goldhill DR; Am J Crit Care 2007; 16:50): In mehreren Arbeiten wurden die Patienten in einem Tischsystem gelagert und um ihre gesamte Längsachse um einen Gesamtwinkel von 120-124° (62° zu jeder Seite) kontinuierlich rotiert, in anderen wurde in einem Weichlagerungssystem lediglich der Oberkörper um einen Gesamtwinkel von 80-90° rotiert, in wenigen Arbeiten wurden nur Winkel von etwa 60° erreicht.

Sowohl die Rotation über größere Winkel als auch die Oberkörperrotation allein führte durchwegs zu einer Reduktion der Pneumonieinzidenz. Dass die KLRT in den aktuellen Empfehlungen zur VAP-Prophylaxe nur als „überlegenswert“ angeführt wird, liegt daran, dass die Reduktion der Pneumonierate nicht mit einer Verkürzung der Beatmungs- und Liegedauer, geschweige denn mit einer Verbesserung der Mortalität einher ging.
Die Gründe dafür - obwohl, wie oben erwähnt, das Auftreten einer VAP zur Verschlechterung der Prognose führt - können vielfältig sein. Vor allem aber ist die Methodik der meisten Studien nicht zufriedenstellend. Die wenigsten Arbeiten berichten davon, wie genau die KLRT durchgeführt wurde, wann sie begonnen und wie lang sie durchgeführt wurde, ob die Patienten mehr Sedierung für bessere Toleranz der KLRT benötigten (könnte die Liege- und Beatmungsdauer verlängern!) und vor allem, welche anderen Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe in der Therapie- und Kontrollgruppe ergriffen wurden.

Aus diesen Gründen führten wir eine weitere Studie mit dieser Fragestellung durch (Staudinger T, Crit Care Med 2010; 38:486). Eingeschlossen wurde 150 internistisch beatmete Patienten ohne Pneumonie, ALI oder ARDS innerhalb von 48 Stunden nach Intubation. 75 Patienten wurden einer KLRT unterzogen (Oberkörperrotation um 90°, Abbildung 1), 75 Patienten wurden in die Kontrollgruppe eingeschlossen und in Rückenlage belassen, wobei aus pflegerischen Gründen routinemäßige Seitenlagerung erlaubt war. Alle Patienten wurden 30° oberkörperhochgelagert, auch alle anderen Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe waren in beiden Gruppen standardisiert und gleich.

Die VAP-Rate konnte in der KLRT-Gruppe signifikant reduziert werden, ebenso die Beatmungs- und Liegedauer der Patienten. Auf die Mortalität zeigte sich allerdings kein Einfluss. Auffallend war, dass bei 39% der KLRT-Patienten die Rotation in der Aufwachphase schlecht toleriert wurde und noch vor der Entwöhnung vom Respirator abgebrochen werden musste.

Zusammenfassend ist die ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) ein nicht unbeträchtliches Problem auf Intensivstationen. Sie tritt häufig auf und ist mit einer Zunahme von Morbidität und Mortalität verbunden. Mehrere Maßnahmen zur VAP-Prophylaxe können das Risiko für ihre Entstehung vermindern. Dazu gehört die kontinuierliche laterale Rotationstherapie, die auch bei Anwendung von Rotationswinkeln zwischen 80 und 90° eine effektive VAP-Prophylaxe darstellt und auch bei kurzer Anwendungsdauer von wenigen Tagen effektiv ist und additiv zu anderen Prophylaxemaßnahmen wirkt. Bei Patienten mit hohem VAP-Risiko sollte KLRT zusätzlich zur Oberkörperhochlagerung in Betracht gezogen werden.

Prof. Dr. Thomas Staudinger
Universitätsklinik f. Innere Medizin I
Intensivstation
Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien
thomas.staudinger@meduniwien.ac.at

Le traitement positionnel empêche-t-il une pneumonie?

Selon la présence de facteurs de risque, une pneumonie se développe avec une incidence de 10 à 30% chez les patients sous ventilation mécanique. Cette pneumonie «associée au respirateur» (PAR, en anglais: ventilator-associated pneumonia, VAP) atteint sa prévalence maximale au bout de 5 à 10 jours.  Les patients de médecine interne ont un risque environ deux fois plus élevé que les patients en postopératoire ou les patients traumatisés.
La survenue d'une PAR est associée à une prolongation de la durée de ventilation mécanique et d'alitement ainsi qu'à une aggravation du pronostic. On dispose d'une série de méthodes pour prévenir le développement d'une PAR.
Un positionnement systématique en décubitus latéral n'est pas approprié pour une prévention des PAR. Un décubitus ventral en tant que prévention chez un patient sans pathologie pulmonaire ne paraît pas utile.
Dans les études cliniques, une surélévation du torse à un angle de 45° a permis une nette réduction de l'incidence des PAR. Cette méthode est très efficace pour prévenir la cause principal des PAR: une micro-aspiration de contenu gastrique. Cet effet préventif disparaît lorsque l'angle de surélévation devient inférieur à 30°. Par conséquent, on recommandera systématiquement une surélévation à un angle >30° chez tous les patients sous ventilation mécanique.
Alternativement, on propose également le traitement par rotation latérale continue, dans le cadre duquel soit le patient tout entier est soumis à une rotation axiale, soit son torse est positionné en alternance dans un sens ou dans l'autre par un système de matelas.
La rotation a bien provoqué une réduction de l'incidence de pneumonies, mais celle-ci n'a pas corrélé avec un raccourcissement de la durée de ventilation mécanique ou d'alitement, et encore moins avec une réduction de la mortalité. Ceci pourrait être dû au recours à une sédation supplémentaire pour permettre une meilleure tolérance du traitement rotatif, ou à une non-comparabilité entre les protocoles de ces deux formes de traitement.
Ces facteurs ont été standardisés dans une étude clinique contrôlée. Dans le groupe sous traitement rotatif, le taux de PAR a pu être réduit de façon significative et – contrairement aux résultats disponibles jusque-là – les durées de ventilation mécanique et d'alitement ont pu être réduites également. Il est apparu que la rotation était mal tolérée en phase de réveil, ce qui a obligé souvent à un arrêt prématuré de ce traitement.