Nutrition therapy in the critical care setting: What is "best achievable" practice? An international multicenter observational study
Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, et al.     Crit Care Med 2010; 38:395-401
Department of Community Health and Epidemiology, Queen's University, and Clinical Evaluation Research Unit, Kingston General Hospital, Kingston, ON, Canada.

OBJECTIVE: To describe current nutrition practices in intensive care units and determine "best achievable" practice relative to evidence-based Critical Care Nutrition Clinical Practice Guidelines.
DESIGN: An international, prospective, observational, cohort study conducted January to June 2007.
SETTING: One hundred fifty-eight adult intensive care units from 20 countries.
PATIENTS: Two-thousand nine-hundred forty-six consecutively enrolled mechanically ventilated adult patients (mean, 18.6 per site) who stayed in the intensive care unit for at least 72 hrs.
INTERVENTIONS: Data on nutrition practices were collected from intensive care unit admission to intensive care unit discharge or a maximum of 12 days.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Relative to recommendations of the Clinical Practice Guidelines, we report average, best, and worst site performance on key nutrition practices. Adherence to Clinical Practice Guideline recommendations was high for some recommendations: Use of enteral nutrition in preference to parenteral nutrition, glycemic control, lack of utilization of arginine-enriched enteral formulas, delivery of hypocaloric parenteral nutrition, and the presence of a feeding protocol. However, significant practice gaps were identified for other recommendations. Average time to start of enteral nutrition was 46.5 hrs (site average range, 8.2-149.1 hrs). The average use of motility agents and small bowel feeding in patients who had high gastric residual volumes was 58.7% (site average range, 0%-100%) and 14.7% (site average range, 0%-100%), respectively. There was poor adherence to recommendations for the use of enteral formulas enriched with fish oils, glutamine supplementation, timing of supplemental parenteral nutrition, and avoidance of soy­bean oil-based parenteral lipids. Average nutritional adequacy was 59% (site average range, 20.5%-94.4%) for energy and 60.3% (site average range, 18.6%-152.5%) for protein.

CONCLUSIONS: Despite high adherence to some recommenda­tions, large gaps exist between many recommendations and actual practice in intensive care units, and consequently nutrition therapy is suboptimal. We have identified "best achievable" practice that can serve as targets for future quality improvement initiatives.

Mittlerweile haben auch die hartnä­ckigsten Ernährungsnihilisten akzeptieren müssen, dass eine individuell adaptierte und optimierte Ernährungstherapie zur Basisversorgung jedes kritisch-kranken Patienten gehört. Eine rechtzeitig begonnene, quantitativ ausreichende, qualitativ optimierte Ernährung hat einen wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, insbesondere die Ausbildung von Infektionen und auch für die Prognose. Alle relevanten nationalen und internationalen Gesellschaften haben entsprechende Richtlinien erlassen, wie die Ernährung  bei Kritisch-Kranken vorgenommen werden sollte.

Aber werden diese Richtlinien zur Ernährungstherapie des Intensivpatienten in der Praxis tatsächlich umgesetzt? Als therapeutische Maßnahme, die traditionell bei Intensivisten eine wesentlich geringere Aufmerksamkeit erhält als etwa die Beatmungstherapie oder der Nierenersatz, besteht hier in der Praxis eine Diskrepanz zwischen „Wunsch und Wirklichkeit“, zwischen dem was empfohlen und dem, was am Krankenbett gemacht wird?
Aus dieser Warte ist diese neue multinationale Beobachtungs-Studie von der Heyland-Gruppe aus Kanada sehr aufschlussreich, bei der fast 3000 Patienten von 85 Intensivstationen aus 20 Ländern inkludiert worden sind.

Die Ergebnisse sind bemerkenswert und illustrieren, dass die derzeitige Praxis der Intensivernährung noch weit vom Empfehlungsstandard entfernt ist. Sie zeigen aber auch, wo Verbesserungen vorgenommen werden sollten und sollen daher kurz zusammengefasst werden:  
•  Bei der Frage, ob und welche Ernährung eingesetzt wurde, zeigte sich, dass immerhin fast 20% (!) der Patienten überhaupt keine Ernährung erhielten, 62% ausschließlich enteral, 12% ausschließlich parenteral und nur 7% kombiniert enteral und parenteral ernährt wurden.

•  Bezüglich der internationalen Empfehlung, eine Ernährungstherapie frühzeitig, also innerhalb von 24 Stunden, jedenfalls < 48 nach Aufnahme einzuleiten, wurde die enterale Ernährung durchschnittlich nach 46 Stunden begonnen. In 39% der Intensivstationen wird eine Ernährung jedoch erst nach 48 Stunden eingeleitet, nur in 13% der Intensivstationen innerhalb der empfohlenen 24 h.

•  Bei Patienten, bei denen der Aufbau der enteralen Ernährung erschwert war, die also hohe gastrale Residualvolumina (hier > 250ml) aufwiesen, wurden nur in 59% der Patienten Prokinetika eingesetzt, in 15% eine jejunale Ernährung vorgenommen. Nur in 20% der Intensivstationen wurden Prokinetika bei jedem Patienten mit erhöhtem Reflux eingesetzt, nur 2.5% der Intensivstationen verwendeten sys­tematisch jejunale Sonden. Immerhin 15 bzw. 58% der Stationen verwendeten nie Prokinetika oder jejunale Sonden. Nur 32% jener
Pa­tienten, bei denen eine parenterale Ernährung wegen Intoleranz der enteralen Ernährung verabreicht wurde, erhielten Prokinetika oder eine jejunale Ernährungs­sonde.

•  Die während einer enteralen Ernährung empfohlene Oberkörperposition von 45 Grad wurde nur in 5% der Stationen eingehalten, im Durchschnitt wurde eine Erhöhung auf 32 Grad vorgenommen (was auch wohl eher der europäischen Empfehlung entspricht).

•  Immerhin 80% der Stationen hatten empfehlungskonform bettseitig vorliegende Ernährungsprotokolle eingeführt. Von diesen  beinhalteten 70% die Gabe von Prokinetika, der Grenzwert für gastrale Residualvolumen betrug im Schnitt 217 ml.

•  Bezüglich der Immunonutrition / Pharmakonutrition, sicherlich eine sehr umstrittene Empfehlung,  verwendeten nur wenige Stationen eine „Immunonutrition“. Obwohl unter einer parenteralen Ernährung grundsätzlich die Gabe von Glutamin empfohlen wurde, erhielten nur 9% der parenteral ernährten Patienten tatsächlich Glutamin; 84% der Stationen verwendeten Glutamin überhaupt nicht.

•  Bei einer kurzzeitigen oder supplementierenden parenteralen Ernährung wurde eine niedrige Energiezufuhr (< 20 kcal/kg/Tag) und die Verwendung von  Soja-Öl-armen Lipidemulsionen empfohlen. Während die Energieempfehlung von 68% der Stationen eingehalten wurde, haben nur 11% der Stationen moderne PUFA-reduzierte Fett­emulsionen eingesetzt. Auch in der enteralen Ernährung verwendeten nur wenige Stationen die empfohlenen Fischöl-hältigen Diätpräparate.

•  Als Ziel für die Glukosekontrolle wurde eine (sehr liberale, europäischen Empfehlungen nicht entsprechende) Blutglukose von < 180 mg/ dl (10 mmol/l) empfohlen, was von den meisten Stationen auch tatsächlich eingehalten wurde.

•  Das Energieziel während der 12-tägigen Beobachtungsperiode wurde nur in 59% der Patienten, jenes für Protein in 60% der Patienten erreicht. Nur 9% bzw. 11% der Stationen  erreichten > 80% des Zieles. Bei der enteralen Ernährung waren dies überhaupt nur 0.6% bzw. 2.5% der Stationen.

Diese Studie belegt eindrücklich, dass die Ernährung des Intensivpatienten weltweit sehr mangelhaft vorgenommen wird. Offensichtlich bestehen also große Unterschiede zwischen den Empfehlungen zur Ernährungstherapie Kritisch-Kranker und dem, was in der klinischen Praxis tatsächlich umgesetzt wird. Zu wenige Patienten erhalten eine (enterale) Ernährung, bei nur wenigen Patienten wurde die Ernährung zeitgerecht frühzeitig begonnen. Die Gabe von Prokinetika und der Einsatz einer jejunalen Sonde ist weit von den Empfehlungen entfernt.
Nur 60% der Patienten erhalten die empfohlen Menge an Energie und Protein. Das Ernährungsziel wird überhaupt nur bei einem Bruchteil der Patienten erreicht. Auch die Empfehlungen zur Pharmako-/Immunonutrition werden wenig befolgt, sowohl was die Gabe von Glutamin, die Verwendung PUFA-reduzierter Emulsionen oder Fischöl-hältiger enteraler Präparate betrifft.

Andererseits zeigt diese Studie auch, dass einige Stationen es schaffen, die Empfehlungen in die Praxis umzusetzen und beweist damit, dass die Empfehlungen prinzipiell  durchführbar und auch erreichbar sind.

Die tatsächliche „real life“-Situation dürfte leider noch schlechter sein, als aus diesen Ergebnissen abzuleiten ist. Bei dieser Untersuchung haben sicherlich jene Stationen mitgemacht, die motivierter waren, ein höheres „Ernährungsbewusstsein“ aufweisen, als jene, die sich nicht beteiligt haben.

Wenn man bedenkt, dass eine zunehmende Zahl von Studien eindrücklich belegt haben, dass Patienten, die eine unzureichende Menge an Ernährung erhalten haben, eine erhöhte Rate von Komplikationen, insbesondere Infektionen, verlängerte Beatmungsdauer, längere Aufenthaltsdauer und verschlechterte Prognose aufweisen, so unterstreicht diese Studie eindrücklich die Notwendigkeit, Aktionen zu setzen, um die Situation zu verbessern und der Ernährungstherapie den ihr zukommenden Stellenwert zuzuordnen.
Einschränkend zu dieser Studie muss man feststellen, dass als Referenz-Empfehlungsstandard die kanandischen und die davon abgleiteten US-Empfehlungen herangezogen wurden. Herr Heyland, der diese kanadischen Guidelines weitgehend verfasst hat, möchte diese bekanntermaßen als „Weltstandard“ anerkannt sehen, wobei in Europa zu einigen Punkten grundsätzlich unterschiedliche Auffassungen bestehen.

Eine weitere, kürzlich erschienene Studie, hat die Ernährungssitutation bei Beamtungspatienten weniger negativ eingeschätzt (Quenot J-P; Crit Care 2010; 14:R37).  In dieser Untersuchung wurde jedoch lediglich das Energieziel analysiert, das in 80% der analysierten Patienten erreicht wurde. Mit einem derart limitierten Studienansatz können Aussagen zu einem qualitativen Ernährungsstandard nicht gemacht werden.

Was kann, was soll also gemacht werden, um die Qualität der „Intensiv-Ernährung“ zu verbessern?

Wir müssen sicherlich systematisch an einer verbesserten Ausbildung arbeiten. Einzelne Institutionen und Stationen sollten nicht die Ernährung für sich neu erfinden, sondern mit internationalen Empfehlungen abgestimmte Ernährungsprotokolle und Algorithmen einführen. Die Implementierung derartiger Protokolle sollte grundsätzlich gemeinsam mit der Pflege erfolgen. „Nurse driven protocols“ erhöhen gerade in der Ernährungstherapie und insbesondere der enteralen Ernährung die Wahrscheinlichkeit, dass diese protokollgemäß vorgenommen und das Ernährungsziel tatsächlich erreicht wird.
Diese Studie weist auf eine weitere Möglichkeit der Verbesserung der Ernährungssituation im Sinne eines Benchmarking-Konzeptes hin. Die Beteiligung an multizentrischen/multinationalen Dokumentationsprotokollen stellt eine Form des Audits, des Feedbacks dar. Der Vergleich mit anderen Stationen im eigenen Land bzw. mit anderen Staaten ermöglicht eine Standortbestimmung, hilft Defizite und Schwachstellen aufzuzeigen, ermöglicht eben von anderen zu lernen. Eines dieser internationalen Benchmarking-Projekte, das zu einer  Erhöhung des Ernährungsbewusstseins beitragen soll, stellt der „nutritionDay in the ICU 1-2-3“ dar. Alle Intensivstationen sind herzlich dazu eingeladen, an diesem Projekt mitzuarbeiten (www.nutritionday.org bzw. office@nutrtitionday.org).

Die „ärztliche Compliance“ mit Empfehlungen ist auf verschiedensten (intensiv-) medizinischen Gebieten sehr mangelhaft (Brunkhorst FM; Crit Care Med 2008; 36:2719). Die Diskrepanz zwischen dem, was gemacht werden sollte und dem, was am Krankenbett durchgeführt wird, ist bei der Ernährung des Intensivpatienten besonders ausgeprägt. Zusätzlich besteht allerdings auch eine Schere zwischen dem, was ein Arzt glaubt, das richtig ist und dem, was auf seiner Station vorgenommen wird, was bei seinen eigenen Patienten tatsächlich geschieht: Die Realität könnte dann noch düsterer sein.

Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at

Nutrition des patients sous soins intensifs: quelle est la (triste) réalité?

Aujourd’hui, même les plus obstinés des nihilistes en matière de nutrition sont obligés d’accepter qu’un traitement nutritionnel individualisé et optimisé fait partie intégrante du traitement de base de tout patient se trouvant dans un état critique. Toutes les grandes sociétés savantes nationales et internationales ont émis des directives sur la façon de réaliser cette nutrition.
Mais ces directives pour le traitement nutritionnel sont-elles réellement mises en œuvre dans la pratique? Cette nouvelle étude multinationale d’observation effectuée par le groupe canadien Heyland auprès d’environ 3000 patients de 85 unités de soins intensifs dans 20 pays est remarquablement intéressante à ce sujet. Elle démontre clairement que dans le monde entier, la qualité de la nutrition des patients sous soins intensifs reste médiocre. Trop peu de patients reçoivent une nutrition (entérale); la nutrition n’est commencée tôt que chez peu de patients. L’administration de procinétiques et le recours à une sonde jéjunale sont très éloignés des recommandations.
60% des patients seulement reçoivent les quantités recommandées d’énergie et de protéines. L’objectif nutritionnel n’est atteint que chez une faible partie des patients. Les recommandations concernant la pharmaconutrition et l’immunonutrition sont rarement respectées, qu’il s’agisse de l’admi­nistration de glutamine ou de préparations à l’huile de poisson. La situation concrète dans la pratique est sans doute encore pire en général, puisque les unités qui ont participé à l’étude étaient certainement parmi celles souci­euses d’une bonne nutrition.
Dans une autre étude (Quenot J-P; Crit Care 2010; 14:R37), l’évaluation de la situation nutritionnelle des patients sous respiration artificielle est moins négative, mais cette étude n’a analysé que l’objectif énergétique et constaté qu’il était atteint chez 80% des patients analysés.
Que peut-on faire pour améliorer la qualité de la nutrition sous soins intensifs? Nous devons travailler à une amélioration de la formation. Les diffé­rentes institutions/unités devraient introduire des protocoles nutritionnels en accord avec les directives internationales. Leur implémentation doit être assurée en même temps que les soins. Les «nurse driven protocols» augmentent les chances d’atteindre réellement les objectifs nutritionnels.
L’observance des directives par les médecins reste très insuffisante dans divers domaines médicaux ou de médecine intensive. La divergence entre ce qu’il faudrait faire et ce qui est réellement fait au chevet du patient est particulièrement grande dans le domaine de la nutrition des patients sous soins intensifs.