Ausgabe 2/10 (Österreich)
ERCP im Nachtdienst: Ist es immer notwendig?
van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, et al. Ann Surg 2009; 250:68-75
Department of Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht 3508 GA, The Netherlands.
SUMMARY BACKGROUND DATA: The role of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in acute biliary pancreatitis (ABP) remains controversial. Previous studies have included only a relatively small number of patients with predicted severe ABP. We investigated the clinical effects of early ERCP in these patients.
METHODS: We performed a prospective, observational multicenter study in 8 university medical centers and 7 major teaching hospitals. One hundred fifty-three patients with predicted severe ABP without cholangitis enrolled in a randomized multicenter trial on probiotic prophylaxis in acute pancreatitis were prospectively followed. Conservative treatment or ERCP within 72 hours after symptom onset (at discretion of the treating physician) were compared for complications and mortality. Patients without and with cholestasis (bilirubin: >2.3 mg/dL [40 mumol/L] and/or dilated common bile duct) were analyzed separately.
RESULTS: Of the 153 patients, 81 (53%) underwent ERCP and 72 (47%) conservative treatment. Groups were highly comparable at baseline. Seventy-eight patients (51%) had cholestasis. In patients with cholestasis, ERCP (52/78 patients: 67%), as compared with conservative treatment, was associated with fewer complications (25% vs. 54%, P = 0.020, multivariate adjusted odds ratio [OR]: 0.35, 95% confidence interval [CI]: 0.13-0.99, P= 0.049). This included fewer patients with >30% pancreatic necrosis (8% vs. 31%, P = 0.010). Mortality was nonsignificantly lower after ERCP (6% vs. 15%, P = 0.213,
multivariate adjusted OR: 0.44, 95% CI: 0.08-2.28, P = 0.330). In patients without cholestasis, ERCP (29/75 patients: 39%) was not associated with reduced complications (45% vs. 41%, P = 0.814, multivariate adjusted OR: 1.36; 95% CI: 0.49-3.76; P = 0.554) or mortality (14% vs. 17%, P = 0.754, multivariate adjusted OR: 0.78; 95% CI: 0.19-3.12, P = 0.734).
CONCLUSIONS: Early ERCP is associated with fewer complications in predicted severe ABP if cholestasis is present.
In der westlichen Welt ist die akute biliäre Pankreatitis (ABP) die häufigste Ursache für eine akute Pankreatitis. In 80% der Fälle hat die Erkrankung einen milden, in 20% einen schweren Verlauf.
Letzterer kann zu einer Pankreasnekrose und Multiorganversagen, und bis 30% davon zum Tode führen. Theoretisch sollte eine frühzeitige ERCP mit Papillotomie und Stein- oder Sludge-Entfernung einen schweren Verlauf verhindern. In den letzten 20 Jahren haben mehrere randomisierte, kontrollierte Studien den klinischen Effekt einer akuten ERCP untersucht. Im Allgemeinen zeigten diese Studien, dass eine akut durchgeführte ERCP bei einer akuten biliären Pankreatitis mit Cholangitis einen klinischen Vorteil bringt, während ohne Cholangitis keine Vorteile zu sehen sind.
Die Frage jedoch über die Rolle der akuten ERCP bei Patienten mit einer akuten biliären Pankreatitis ohne Cholangitis, aber mit der Vorhersage eines schweren Verlaufes, blieb kontroversiell. Die hier besprochene multizentrische Studie sollte diese Frage klären.
Die Definition einer akuten Pankreatitis war die 3-fache Erhöhung des Amylase- und/oder Lipase- Wertes.
Das Kriterium zum Vorhersagen eines schweren Verlaufes war:
a) APACHE-II-Score ≥ 8, oder
b) Imrie-Score ≥ 3, oder
c) CRP > 150 mg/L in den ersten 72 Stunden nach Ausbruch der Pankreatitis.
Zwischen 2004 und 2007 wurden 296 Patienten mit ABP mit der Vorhersage eines schweren Verlaufes in die Studie aufgenommen.
Die Definition einer ABP war:
a) transabdominelle US oder CT-Diagnose von Choledochusstein oder Sludge, oder
b) dilatierter Duktus Choledochus (DM > 8mm bei Patienten ≤75 Jahren, > 10mm bei Patienten > 75 Jahren), oder
c) 2 von den folgenden 3 pathologischen Laborwerten: 1) Serum Bi > 1,3 mg/dl, 2) GPT > 100 U/L und GPT > GOT, 3) AP > 195 U/L und γGT > 45 U/L.
Die Patienten wurden in 3 Gruppen geteilt:
1) Verdacht auf Cholangitis (Bilirubin > 1,2, Choledochus dilatiert, Temperatur >38,5° C),
2) Cholestase (Bilirubin > 2,3, Choledochus dilatiert, Temperatur < 38,6° C),
3) keine Cholestase, kein Verdacht auf Cholangitis. Patienten mit Cholangitis oder Verdacht auf Cholangitis wurden sofort ERCP-iert und aus der Studie ausgeschlossen.
Alle Studienpatienten haben über einen naso-jejunalen Tubus eine enterale Ernährung und randomisiert Probiotika oder Placebo erhalten. (Die prophylaktische Probiotika-Gabe wurde in der PROPATRIA-Studie durch Besselnik in Lancet 2008 publiziert.)
Der primäre Endpunkt war Mortalität und Komplikationen, der sekundäre Endpunkt war notwendige perkutane Drainage oder Operation wegen einer infizierten Nekrose.
Die Wahl zwischen einer akuten ERCP (innerhalb den ersten 72 Stunden) oder konservativem Vorgehen konnte der behandelnde Arzt selbst treffen.
Aus den 296 Patienten wurden 120 wegen nicht-biliärer Genese der Pankreatitis aus der Studie ausgeschlossen. Weitere 23 wurden wegen möglicher Cholangitis ausgeschlossen.
153 Patienten wurden wegen einer akuten biliären Pankreatitis, mit der Vorhersage eines schweren Verlaufes, davon 78 mit Cholestase, 75 ohne Cholestase, in die Studie aufgenommen.
Cholestase (n=78)
↓
früh ERCP konservative Therapie
(n=52) (n=26)
keine Cholestase (n=75)
↓
früh ERCP konservative Therapie
(n=29) (n=46)
Die Studie hat drei wichtige Aussagen:
1) Bei Patienten mit Cholestase gab es nach einer ERCP in den ersten 72 Stunden weniger Komplikationen, aber die Mortalität wurde nicht signifikant gesenkt.
2) Bei Patienten ohne Cholestase war weder in der Komplikationsrate noch in der Mortalität durch eine frühzeitige ERCP ein Unterschied zu sehen.
3) Bei Patienten mit frühzeitiger ERCP zeigte die Papillotomie signifikant weniger Komplikationen, aber auch eine Precut-Papillotomie sowie Kontrastmittelfüllung des Duktus Pankreatikus führte nicht zu den üblichen Komplikationen.
Diese Arbeit versucht die Kontroverse zwischen den gegensätzlichen Aussagen zweier alten Studien1,2 zu klären.
Aussage für die tägliche Praxis bei ABP:
1) mit Cholangitis: akut ERCP.
2) mit Cholestase ohne Cholangitis: ERCP in den ersten 72 Stunden.
3) ohne Cholestase: Keine frühzeitige ERCP notwendig, aber sorgfältiges Monitoring wegen Cholangitisgefahr.
Die Studie hat einen großen Nachteil - sie war nicht randomisiert. Sie bestätigt jedoch unser SOP in der Rudolfstiftung.
1 Fölsch UR et al. (1977): Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1977; 336:237-242.
2 Neoptolemos JP et al. (1988): Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2:979-983.
OA Dr. Eva Brownstone
4. Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie und Hepatologie
KA Rudolfstiftung Wien
eva.brownstone@wienkav.at